最近藥品兩票制急速推進的鼓聲越來越密、全面推行似乎已成定局。但是兩票制真的能夠降低藥品價格嗎？真的能夠壓縮流通環(huán)節(jié)嗎？這些問題還有必要再論述一下。
兩票制并不是一個新問題，七八年前，我就在《醫(yī)藥經濟報》上發(fā)表過論述，說明中國的藥品虛高，并不是由于流通環(huán)節(jié)過多。恰恰相反，流動環(huán)節(jié)過多是環(huán)境和制度催生的結果，而不是藥品價格虛高的原因?，F(xiàn)在試圖通過兩票制推行、解決藥品價格虛高的問題，不能說是南轅北轍，但肯定是方不對因，也無法解決藥價虛高的問題。
藥品價格高，根本原因還在于以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)實。因為醫(yī)務工作者的合法收入遠低于合理的水平，在市場經濟的環(huán)境中，必然在黑市上產生補償機制，紅包和回扣原因都在于此。正因為這樣，這些年政府發(fā)了很多文件來治理紅包問題，都無法消除。政府做了幾十次藥品降價，抓了不少政府官員，但抱薪撲火、揚湯止沸，始終治理不了腐敗。
再往下說，就藥品的定價機制來說，發(fā)改委確定很多藥品的價格。藥品價格高，發(fā)改委價格司藥品價格處是直接源頭。一些藥品在中國區(qū)售價遠高于國外的水平就是證據，既然藥品價格虛高，藥品價格處是直接責任人，可否先把藥品價格處治管理好？這樣做效果不是比兩票制要好很多嗎？
還有，中國的藥品稅收以增值稅為主、而不是消費稅，地方政府要收稅，就自然會希望當?shù)氐尼t(yī)藥公司來開票、以保留稅收到當?shù)?，這也是中國藥品流通復雜、商業(yè)公司很多的原因之一。如果稅制不改革，直接采用兩票制，恐怕會導致稅收進一步向少數(shù)中心城市集中。
目前的藥品市場，基于價值鏈分析，中國的流通環(huán)節(jié)成本并不見得很離譜。在沒有執(zhí)行兩票制之前，中國的醫(yī)藥商業(yè)公司基于其墊付資金、配送、倉儲等服務，其所獲取的毛利率雖然比美國高很多，但這主要是因為物流效率低下和回款周期太長。在競爭較為充分的環(huán)節(jié)中，商業(yè)公司難以產生高額利潤。相反，在執(zhí)行兩票制后，反而會提高全國性規(guī)模商業(yè)企業(yè)的議價能力，導致商業(yè)公司服務費用的提升。
目前的藥品市場中，分享較多份額的是作為決策者的部分醫(yī)生、以及終端銷售代理公司和藥企。如果醫(yī)生的薪酬機制不能改善，醫(yī)生傭金部分費用很難降低；此外，醫(yī)藥代理公司作為藥品的終端營銷公司，從營銷上看，獲取一定份額的傭金，是合理的，未來也很難降低。兩票制的執(zhí)行，恐怕會壓縮企業(yè)的利潤、同時擴大規(guī)模醫(yī)藥商業(yè)公司的獲利能力。至于能不能降低藥品支出？這個只有天知道。
我們最近這些年的醫(yī)療改革，要強基層、建基本的政策，執(zhí)行的結果是基層醫(yī)療大倒退；我們經常降藥品價格，結果藥品價格卻越來越高，以助于不得不搞兩票制了。這樣政策目標和政策結果嚴重背離的事情，在過去十多年的醫(yī)改中屢見不鮮，卻從來無人為此擔責。筆者非常擔心，我們目前的兩票制改革，很可能和降藥價一樣是有“看似合理的理由”、“無法挑戰(zhàn)的動機”、“堅定不移的決心”，卻獨獨無人為后果承擔責任。
兩票制改革的推行，恐怕現(xiàn)在說什么都晚了。但筆者還是忍不住要說兩句風涼話，并且等著市場用結果來給一些人打臉。
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