糖尿病下肢動脈血管病變(lower-extremity arterial disease,LEAD)又稱周圍血管病變(peripheral vascular disease,PVD)是導致下肢截肢,特別是高位截肢和再次截肢的主要原因,其發(fā)病率較非糖尿病者高20倍,8.00%的病人在診斷糖尿病時即已存在LEAD,并隨年齡,病程的增加而增多,至20年后其發(fā)病率可達45.00%.有嚴重LEAD的患者不僅面臨下肢截肢的危險,而且死亡的危險也增加4～7倍.
1 糖尿病下肢動脈血管的病變特點
糖尿病大血管的基本病變——粥樣硬化斑塊(脂質(zhì)沉積,平滑肌細胞,單核細胞,巨噬細胞)與非糖尿病者相同,但糖尿病患者起病早,進展快,無明顯性別差異,而且由于糖尿病時凝血活性增強更易形成血栓[1].糖尿病大血管病變最大的特點是病變分布與非糖尿病者不同.非糖尿病者大血管病變主要分布于近端動脈,如主動脈,髂動脈,淺表的股動脈和少量的遠端動脈,而糖尿病者大血管病變則主要累及膝以下脛腓動脈[2].糖尿病患者主動脈病變的發(fā)病率為13.00%,非糖尿病者為25.00%;而膝以下的脛動脈的相對發(fā)病率在糖尿病者達90.00%,非糖尿病者僅為10.00%,故又稱之為糖尿病"脛動脈病"[2,3]. 糖尿病大血管病變的另一重要特點是下肢血管動脈中膜鈣化(medial arterial calcification)尤為突出,并與糖尿病大血管病變的分布特點(主要累及膝下)有關[4].動脈鈣化以踝部最多,趾部較少,足的背部又較趾部為多[5].Orchard等[5]報道,通過X線檢查,踝部脛后動脈鈣化的患病率為32.00%,脛前動脈為28.00%,跖部水平的動脈為47.00%.Smith等[6]對428例糖尿病患者足部進行X線檢查,結(jié)果顯示,糖尿病患者足部動脈鈣化有顯著高的患病率,并與下肢截肢有關.在無截肢史的病人中患病率為39.00%,而有對側(cè)截肢史者達78.00%.Chantelau等[4]報道,42例有下肢動脈血管粥樣硬化病變的糖尿病患者中,有前足動脈(跖動脈)鈣化者為22例(52.00%),而且男性為16/42例(52.00%),顯著多于女性的6/42例(14.00%),并與病程相關.有鈣化者動脈粥樣硬化病變發(fā)生于膝下者為68.00%,膝上者為32.00%,而無鈣化者膝上與膝下分別為54.00%和46.00%.而且動脈鈣化使脛腓動脈病變顯著加重,動脈鈣化組發(fā)生閉塞性病變(部分或者全部)者為2.57%,而無鈣化者為1.67%.
目前認為糖尿病患者動脈鈣化可使糖尿病大血管病變出現(xiàn)以膝下血管病變?yōu)橥怀龅奶攸c,但發(fā)生鈣化的原因尚不十分清楚,可能與以下因素有關:①神經(jīng)病變.動脈鈣化與交感神經(jīng)纖維切除顯著相關,與糖尿病神經(jīng)病變顯著相關,故認為糖尿病周圍神經(jīng)病變主要發(fā)生于下肢(特別是膝下,足部),因此糖尿病患者足部動脈鈣化多見,下肢動脈血管病變嚴重.有神經(jīng)性潰瘍者 下肢動脈鈣化顯著多于無潰瘍者,提示動脈鈣化與神經(jīng)病變的程度相關[4,5];②動脈鈣化也與血肌酐水平的升高顯著相關,故糖尿病腎病者動脈鈣化顯著增多[4,5];③動脈鈣化也與糖尿病視網(wǎng)膜病變顯著相關[5];④鈣代謝異常,血脂代謝紊亂,吸煙和飲酒等因素與動脈鈣化的關系尚不清楚[5].
糖尿病動脈粥樣硬化發(fā)病的主要原因為胰島素抵抗(insulin resistance)及非酶糖基化(no-enzymatic glycation).胰島素抵抗為一綜合征,可出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病前,包括高胰島素血癥,血脂代謝異常,肥胖,高血壓等.其中脂代謝異常可出現(xiàn)致粥樣硬化脂質(zhì)譜,即出現(xiàn)小的,致密的低密度脂蛋白(LDL)和降低的高密度脂蛋白(HDL)-膽固醇(CHO)及升高的甘油三脂(TG)水平.高血糖狀態(tài)下血糖與血循環(huán)及組織中的蛋白質(zhì)非酶結(jié)合形成糖基化終末產(chǎn)物(advaced glycation end products,AGE)對粥樣硬化的發(fā)展起到重要作用.AGE形成過程中可刺激產(chǎn)生氧自由基損傷內(nèi)皮細胞,AGE與內(nèi)皮細胞結(jié)合可損害內(nèi)皮細胞功能,AGE與單核/巨噬細胞結(jié)合刺激產(chǎn)生細胞分裂素,生長因子和基質(zhì)成份,促進粥樣斑塊形成.LDL的糖基化使之易于為巨噬細胞吞噬,膠原蛋白的糖基化和交聯(lián)使LDL在基質(zhì)中沉積增多,并使血管壁硬化.
糖尿病患者發(fā)生動脈粥樣硬化最重要的危險因素是遺傳易感性.其它危險因素還包括脂質(zhì)代謝異常,高胰島素血癥,高血糖狀態(tài),糖尿病病程,高血壓,肥胖和吸煙等[1].然而經(jīng)多變量分析(multivariate analysis)顯示,收縮壓(SBP)的增高,TG水平的增高和HDL-CHO水平的降低為糖尿病LEAD發(fā)病的顯著危險因素;而總CHO水平,舒張壓(DBP)和體重則與LEAD的發(fā)病無明顯相關性.在單變量分析中,糖基化血紅蛋白(HBAIC),血C肽水平和注射胰島素與LEAD的發(fā)病有一定相關性.SBP的增高和吸煙為LEAD發(fā)展加重的顯著危險因素,而HBAIC和脂蛋白則與之無明顯相關性[5].
2 糖尿病下肢動脈血管病變的臨床評價
2.1 間歇跛行 間歇跛行(intermittent claudication),即步行一個街區(qū)(block)誘發(fā)的腓腸肌疼痛,為LEAD的典型表現(xiàn),糖尿病患者較非糖尿病者多4～5倍.Criqui等[7]報道,間歇跛行預測LEAD的敏感性為9.20%～20.00%,特異性為95.90%～99.00%.休息痛(rest pain)和夜間尤為加重的夜間痛(night pain)則為LEAD最嚴重的臨床表現(xiàn).
2.2 足部動脈搏動 大于18歲的正常成人應該能觸及到足部動脈搏動.大約50.00%的糖尿病患者不能觸及足部動脈搏動[8].足部可以觸及搏動的動脈為足背動脈和脛后動脈,但大約10.00%的人由于先天解剖變異而不能觸及足背動脈搏動[5].脛后動脈搏動消失預測LEAD的敏感性為71.00%,特異性為50.00%[5].足部動脈搏動消失者應查ABI.
2.3 踝-臂血壓指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)和足趾收縮壓(toe systolic blood pressure,TSBP)ABI即踝部SBP與前臂SBP比值.最準確的測量應采用多普勒,可同樣用12cm寬的標準充氣袖帶來測量,TSBP也可用2cm寬的袖帶測量.正常的ABI≥0.9,間歇跛行者為0.5～0.8,踝部絕對SBP為9.3～12.0kPa,休息痛者通?！?.3,踝部絕對SBP≤6.7kPa[9].應特別注意踝部血壓可因有動脈鈣化而增高,因此某些有明顯LEAD的糖尿病病人可以出現(xiàn)正常的ABI.如果出現(xiàn)ABI異常增高(≥1.15),則應考慮有動脈鈣化的可能,可行X線檢查加以證實,這種情況最多可見于30.00%的糖尿病患者[9].如果ABI>1.30,或者踝部SBP>40.0kPa,對動脈鈣化的預測價值為100.00%[5,9].這種有嚴重鈣化的病人也屬LEAD的高危人群.懷疑有動脈鈣化者應查TSBP.男性ABI通常較女性為高,脛后動脈ABI通常較足背動脈ABI為高,運動(1～5分鐘)后ABI(post-exercise ABI)異常的陽性率較休息狀態(tài)下ABI(resting ABI)為高[5].檢測ABI時應查雙側(cè)前臂血壓并取高者.如果ABI<0.5,提示有嚴重的LEAD,如果ABI為0.5～0.9,提示輕中度LEAD,3個月內(nèi)應重復檢查[5].盡管由于受動脈鈣化的影響可以使ABI假性升高,但ABI的降低則對預測LEAD有極高的特異性.據(jù)報道,ABI<0.9診斷血管造影陽性的LEAD敏感性為95.00%,特異性幾乎為100.00%[10].故一般認為降低的ABI是LEAD的標志:ABI<0.9可以診斷LEAD,ABI<0.5為嚴重的LEAD,ABI<0.3意味著需要血管外科治療或下肢截肢[5、9].由于較少受動脈鈣化的影響,TSBP較ABI對下肢LEAD有更大的預測價值.正常的TSBP≥6.7kPa或8.0kPa±10%[5、9].TSBP對判斷足部潰瘍的預后有很大價值,如果TSBP≥4.0kPa,足部潰瘍愈合的可能性大,85.00%的足部潰瘍愈合者其TSBP≥6.0kPa[9].如果TSBP<4.0kPa,足部潰瘍幾乎沒有愈合的可能,這是考慮血管外科治療的一個指標,2/3TSBP<4.0kPa的糖尿病病人最終下肢截肢[5].TSBP<2.7kPa者足部病變愈合率僅為29.00%,而TSBP≥4.0kPa者則為92.00%[5].
2.4 經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen tension,TcPO2)TcPO2反映皮膚微循環(huán)狀態(tài),進而反映周圍動脈灌注情況[9].將熱氧敏感探頭置于足背或其它部位,另一參考探頭置于鎖骨下,經(jīng)過大約15min的平衡期后即可測得皮膚氧張力,正常TcPO2≥5.3kPa[9].如果TcPO2<4.0kPa,提示周圍動脈灌注不足,并預示足部有發(fā)生潰瘍的危險;如果TcPO2<2.9kPa,足部潰瘍不愈合的危險性增加39倍;TcPO2<2.6kPa者潰瘍幾乎沒有愈合的可能,應考慮血管外科治療[9].Reiber等[11]報道,如果膝以下和足背TcPO220s,則提示動脈灌注不足[12].CRT的檢查方法為:指壓拇趾跖面皮膚5s后,計算毛細血管血流再灌注時間,超過5s即屬異常,也反映動脈灌注不足[12].VFT和CRT檢測方法簡便,特異性較高,但敏感性低[12].
2.6 多普勒(Dopplex)超聲檢查 下肢動脈病變嚴重,特別是有明顯狹窄(超過70.00%)或阻塞性病變時,多普勒檢查具有重要意義.狹窄處血流速度通常超過160cm/s,但如果存在異常返流則給診斷造成困難[9].阻塞性病變時血流中斷.多普勒對主-股動脈病變診斷效果較好[9]
2.7 動脈血管造影(arteriography)血管造影為有創(chuàng)檢查,造影劑可引起血管痙攣,通常只用于外科治療(血管重建或截肢)前.以下情況可以考慮血管造影和外科治療:踝部SBP<6.6kPa和(或)ABI<0.5,或TSBP<4.0kPa,或TcPO220s(敏感性為22.00%,特異性為93.90%),年齡>65歲(敏感性為83.00%,特異性為54.00%),間歇跛行(敏感性為50.00%,特異性為87.00%)和既往LEAD診斷史(敏感性為80.00%,特異性為70.00%).但經(jīng)Logistic多因素逐步分析后,減弱或消失的動脈搏動,既往的LEAD診斷史,年齡>65歲和VFT>20s是與ABI≤0.5的獨立相關因素.因為間歇跛行和既往的LEAD診斷史相互干擾,未同時進入回歸方程,但以間歇跛行置換LEAD既往診斷史后重新回歸分析,間歇跛行和其它三個變量仍為ABI≤0.5的顯著相關因素.
此外，下肢神經(jīng)病變導致的神經(jīng)性潰瘍和血管病變導致的缺血性壞疽,均為糖尿病下肢截肢的主要原因.雖然糖尿病下肢截肢一般是多種因素共同作用的結(jié)果,但下肢動脈血管的急性阻塞性或閉塞性病變,是唯一可以作為單一因素導致下肢截肢的原因,而且下肢大血管病變通常導致高位截肢和再次截肢,有下肢動脈血管病變的糖尿病患者病死率也顯著增高.因此,采用簡便無創(chuàng)的方法及時診斷并正確評估下肢動脈血管病變,對予指導治療,預防或減少下肢截肢和病死率具有重要意義.
3 糖尿病下肢動脈血管病變的治療進展
近年來，隨著技術的進步，新的治療方法已被應用到糖尿病下肢血管病變上。糖尿病下肢動脈血管病變的治療除了積極控制血糖、控制代謝紊亂，加強擴血管、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)外，介入治療，干細胞移植治療等正方興未艾，介入治療主要手段有兩種：對下肢血管節(jié)段性狹窄患者，使用球囊導管，對血管進行擴張；對嚴重狹窄者使用支架，使血管保持暢通。介入治療前后，結(jié)合控制血糖、抗感染、抗凝、改善微循環(huán)等對癥支持治療，可大大降低患者的病殘率，近期療效令人滿意，但長期效果有待于時間驗證。干細胞移植治療多數(shù)處于小樣本或試驗研究階段，同樣缺乏長期效果的例證。
綜上所述，糖尿病下肢血管病變是糖尿病常見并發(fā)癥之一，眾多危險因素參與了其發(fā)生。盡早控制代謝紊亂，正確處理有關的危險因素，有助于預防和治療糖尿病下肢血管病變，改善患者的生活質(zhì)量。
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