、頸椎病的診斷及疑似癥的鑒別
（一）頸椎病的診斷及分型
1.頸椎病的定義：
頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累 及周圍組織結(jié)構(gòu)（指神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈 、交感神經(jīng)等），并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎?。ǖ诙妙i椎病專題座談會(huì)紀(jì)要，1992年10月于青島）。
本定義包含三個(gè)基本內(nèi)容：（1）頸椎間盤退變或椎間關(guān)節(jié)退變；（2）累及其周圍組織；（3）出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
2.頸椎病的診斷依據(jù)的一般原則：
在確定頸椎病的診斷時(shí)，必須同時(shí)具備下列條件：
（1）具有頸椎病的臨床表現(xiàn)；
（2）影像學(xué)檢查顯示頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退 行性改變；
（3）影像學(xué)征象與臨床表現(xiàn)相應(yīng)，即影像學(xué)所見能夠解釋臨床表現(xiàn)。
注意點(diǎn)：
各種影像學(xué)片對(duì)于頸椎病的診斷具有重要參考價(jià)值，但僅有影像學(xué)檢查所見的頸椎退行性改變而無頸椎病臨床表現(xiàn)者，不應(yīng)診斷為頸椎病。
頸椎病的診斷只能由臨床醫(yī)生作出，而放射科醫(yī)師可根據(jù)X線表現(xiàn)，對(duì)頸椎的退行性改變進(jìn)行必要描述。
3.頸椎病的主要病理改變
（1）椎間盤的變性，壓迫椎周組織；
（2）頸椎骨關(guān)節(jié)改變。骨刺形成，椎間孔變窄，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，棘突偏歪。
（3）脊髓和血管的改變。脊髓變性，軟化，空洞，血管痙攣引起脊髓缺血性損害。
4. 各型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
5.頸椎生理曲度測量法：
從齒狀突后上緣向下，將每個(gè)椎體后緣連成一條弧線，再向第7頸椎后緣連成一條直線，上述弧線的最高點(diǎn)到這條直線的最大距離，即頸曲大小的數(shù)值：正常是12±5mm。
（二）頸椎的解剖結(jié)構(gòu)要點(diǎn)
（三）鉤椎關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位型頸椎病
朱漢章氏根據(jù)鉤椎關(guān)節(jié)不同方向和形式的微小移位，將頸椎病分為旋轉(zhuǎn)移位型、側(cè)方移位型、前后移位型和環(huán)齒錯(cuò)位型。
病 因 病 理
本型頸椎病大多由慢性積累性勞損所致，少數(shù)由頸部急性軟組織損傷引起。常見病損部位是前、中、后斜角肌或頭夾肌，在橫突及棘突的附著點(diǎn)處可觸及壓痛結(jié)節(jié)。由于攣縮部位多發(fā)生于單側(cè)，所以整個(gè)頸椎被拉向一側(cè)，發(fā)生旋轉(zhuǎn)。鉤椎關(guān)節(jié)由于長時(shí)間存在力平衡失調(diào)，引起患側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)邊緣增生，壓迫椎A(chǔ)引起椎A(chǔ)型頸椎病表現(xiàn)；牽拉或擠壓頸上交感N節(jié)，出現(xiàn)交感N型C病表現(xiàn)；壓迫或刺激頸叢和臂叢的部分神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn)。
椎周軟組織變性引起椎體旋轉(zhuǎn)移位的病理改變
1．椎A(chǔ)管徑變小，卡壓椎A(chǔ)或使椎A(chǔ)扭曲，出現(xiàn)椎A(chǔ)型C病臨床表現(xiàn)。
2．位于C2-4橫突前方和頸上交感神經(jīng)節(jié)受牽拉或擠壓，出現(xiàn)交感N型C病臨床表現(xiàn)
3．由于從C3-4發(fā)出的脊N參與頸叢，C5-6發(fā)出的脊N參與臂叢，當(dāng)椎體旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，可刺激到頸叢和臂叢的部分神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)根型C病臨床表現(xiàn)。
臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)
1．突然猝倒，頸性眩暈，頸項(xiàng)疼痛不適。
2．頭暈眼花、耳鳴、手麻、胸悶不適、心律不齊、聽力下降，咽部不適等交感N癥狀。
3．頸項(xiàng)枕部麻疼，肌肉疼痛，肩部及上肢麻木疼痛。
診斷要點(diǎn)
1．有椎A(chǔ)受壓癥狀、頸叢臂叢神經(jīng)受壓、有交感N受累癥狀或有三者混合性癥狀者。
2．頸部橫突及棘突有壓痛或結(jié)節(jié)狀物。
3．X線正位片示：C3-6椎體間隙不對(duì)稱，椎體向患側(cè)偏斜，棘突位置偏歪；鉤椎關(guān)節(jié)間隙左右不對(duì)稱。側(cè)位片多有生理曲度改變，椎間隙變窄，項(xiàng)韌帶鈣化，后關(guān)節(jié)影重疊（雙邊雙突征）。斜位片可見：椎間孔變形、變小、骨刺形成。
4．排除結(jié)核腫瘤或其他感染性骨病。
注意：椎體骨質(zhì)增生不能作為診斷依據(jù)，只能作為參考。
治療
針刀治療
（1）松解橫突的前后結(jié)節(jié)
定點(diǎn)：在胸鎖乳突肌后緣，棘突正中線旁開3cm左右尋找壓痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀物。
進(jìn)針：在橫突末端，與橫突骨平面垂直進(jìn)針，刀口線與后正中線平行。
內(nèi)手法：達(dá)骨面后，將刀鋒滑至前結(jié)節(jié)或后結(jié)節(jié)，然后將針身傾斜，與橫突呈45°，行縱行再橫行剝離。出針，壓迫針孔片刻，待不出血為止。
（2）松解關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊
在病變椎體棘突之間，正中線各旁開1~1.5cm處進(jìn)針，刀口線與正中線平行，針體垂直刺入達(dá)關(guān)節(jié)突骨面，移行于肥厚之關(guān)節(jié)囊，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°橫行切割2-3刀，出針。
（3）松解患椎的項(xiàng)韌帶、棘間韌帶
于椎體后正中線進(jìn)針，選擇棘突上下緣的間隙進(jìn)針，先橫行切割項(xiàng)韌帶，再進(jìn)針切割棘間韌帶淺1/2。勿深達(dá)黃韌帶！
（4）松解椎周軟組織損傷壓痛點(diǎn)
常見治療部位有：枕上項(xiàng)線、下項(xiàng)線、頸棘突旁、肩胛骨脊柱緣、岡上、下窩。
常見的肌肉、韌帶損傷有：項(xiàng)韌帶、前中后斜角肌、肩胛提肌、頭、頸夾肌、棘間韌帶、項(xiàng)筋膜、環(huán)枕筋膜。
推拿手法：
（1）用兩點(diǎn)一面頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法
（2）對(duì)抗?fàn)恳?/p>
頸圍固定
治療后，立即選擇合適的頸圍圍住頸部，起保護(hù)作用，囑患者不要大范圍轉(zhuǎn)頭，盡量保持頭中立位，睡覺時(shí)低枕，7天后方可解除固定。
藥物治療
中藥處方：
當(dāng)歸尾15、桃仁10、紅花10、乳香10、川斷10、沒藥10、桂枝15、茯苓15、丹參10
康復(fù)治療
解除頸圍后，可進(jìn)行一周頸部按摩，每天做2遍頸部保健操，以加強(qiáng)頸部肌肉功能鍛煉。
注意事項(xiàng)
1）頸椎部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，針刀松解治療時(shí)一定要熟悉頸部解剖及掌握進(jìn)針要領(lǐng)，操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。
2）治療時(shí)充分考慮患者耐受力，特別是深部、特殊解剖治療時(shí)“寧可不及，也不能太過”，以防事故。
3）作頸部正骨手法時(shí)，不能粗暴。
4）注意頸部康復(fù)活動(dòng)，枕頭不能過高、過低。以睡木床、硬板床為佳。
（四）頸椎病與疑似癥的鑒別思路
1.目前有關(guān)頸椎病的診斷問題
把本來處于無癥狀狀態(tài)穩(wěn)定期的頸椎?。ㄖ嘎赃^程），同其它類如骨關(guān)節(jié)或軟組織損害，而引起的類似傳統(tǒng)頸椎病的癥狀相聯(lián)系，錯(cuò)誤地把引發(fā)癥狀的原因歸咎于椎間盤退變，從而得出頸椎病的錯(cuò)誤診斷
隨著年齡增長，椎間盤變性的比例程度逐漸增加，以至到60歲時(shí)，幾乎沒有一個(gè)椎間盤是不退變的。但許多老年人沒有可歸咎于頸椎間盤退變的臨床表現(xiàn)。相反，其它疾患和病理改變同樣可引起類似傳統(tǒng)頸椎病的癥狀。
頸椎病的診斷使用過于松散，以至于幾乎不加區(qū)別地把眩暈、頭痛患者診斷為椎A(chǔ)型頸椎病；把頸病和上肢牽涉痛診斷為神經(jīng)根型頸椎病等等。結(jié)果是治療有效率低，給患者造成精神和財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。
解決方法：
把引發(fā)類似傳統(tǒng)頸椎病癥狀的其它疾患和病理改變，與真正的頸椎病區(qū)分開來，并找出能引起這些癥狀和體征的組織結(jié)構(gòu)。這種診斷法叫病源推理診斷法。
2. 按病源推理診斷法的疑似癥鑒別
（1）軟組織損傷變性直接壓迫椎動(dòng)脈
頭上斜?。ㄆ鹩谙马?xiàng)線外1/3，止于C1橫突后結(jié)節(jié)）和頭后大直?。ㄆ鹩谙马?xiàng)線中1/3，止于C2棘突）痙攣，直接壓迫從枕下三角中通過的椎動(dòng)脈，出現(xiàn)頭昏，頭痛等類似椎A(chǔ)型頸椎病的癥狀。
（2）軟組織損傷變性間接壓迫椎動(dòng)脈
由于連系枕頸部的頭后小直?。ㄆ鹩谙马?xiàng)線內(nèi)1/3，止于C1后緣凸起頭半棘?。ㄆ鹩陬i椎棘突和上胸椎橫突，止于枕骨上、下項(xiàng)線），頭夾?。–3-7項(xiàng)韌帶和T1-3棘突，止于上項(xiàng)線外側(cè)1/2和孔突后緣），頭最長?。–3-6橫突前結(jié)節(jié)，止于枕骨下緣）等損傷變性，繼發(fā)肌痙攣，使環(huán)枕間隙變窄，間接壓迫從中通過的椎動(dòng)脈，出現(xiàn)類似椎動(dòng)脈型頸椎病的癥狀。
（3）軟組織損害的軀體性牽涉痛
根據(jù)軟組織組織損害的軀體性牽涉痛原理，出現(xiàn)的病灶的外肢體的疼痛，主要是與頸部有關(guān)聯(lián)的附著在肩胛骨上的肌組織。如岡下肌損害，刺激支配它的肩胛上神經(jīng)，通過鎖骨上分支傳遞到臂叢，再引起上肢疼痛，不適、麻木甚至放射，引發(fā)類似神經(jīng)根型頸椎病的癥狀。
（4）頸椎解剖位置紊亂
頸椎一節(jié)或一段的微小移位或排列紊亂，都可影響神經(jīng)根，椎動(dòng)脈，脊髓以及交感神經(jīng)，出現(xiàn)不同類型的類似頸椎病的癥狀。
朱漢章氏將這種解剖位置改變分為：旋轉(zhuǎn)移位型、側(cè)方移位型、前后移位型、環(huán)齒錯(cuò)位型四類頸椎病。
（5）周圍神經(jīng)受壓迫
從臂叢（鎖骨上窩）分出的橈、尺及正中神經(jīng)，在走行中受到軟組織或骨、關(guān)節(jié)壓迫，出現(xiàn)類似神經(jīng)根型頸椎病癥狀，如胸腔出口綜合征，腕管綜合征等“周圍神經(jīng)卡壓綜合征”。
（6）脊髓或神經(jīng)根受壓迫或刺激
主要是頸椎間盤突出癥，腫瘤等對(duì)脊髓或神經(jīng)根壓迫或刺激所導(dǎo)致的相同或類似脊髓型、神經(jīng)根型頸椎病。
（7）炎性刺激
主要指神經(jīng)根水腫、炎癥，以及臂叢神經(jīng)炎等引起的上肢放射性劇痛，類似于神經(jīng)根型頸椎病癥狀。
（8）先天性畸型
主要指“鉤環(huán)綜合癥”，椎動(dòng)脈孔先天性狹窄或融合，能引起類似椎A(chǔ)型頸椎病的病證。
癥 狀
病 理
頭暈、頭痛
軟組織損害直接壓迫椎A(chǔ)，軟組織損害間接壓迫椎A(chǔ)。頸椎解剖位置紊亂，先天性畸形
上肢癥狀
軟組織損害軀體性牽涉痛、頸椎解剖位置紊亂，周圍神經(jīng)受壓迫，神經(jīng)根受壓迫或刺激、炎性刺激
交感神經(jīng)癥狀
軟組織損害軀體性牽涉痛、頸椎解剖位置紊亂
脊髓癥狀
頸椎解剖位置紊亂，脊髓受壓迫或刺激
二、對(duì)頸椎病發(fā)病機(jī)理的再認(rèn)識(shí)
（一）宣蟄人提出-----
軟組織無菌性炎癥致痛學(xué)說
已往傳統(tǒng)理論認(rèn)為，頸椎病是由于各種內(nèi)外因素所致的頸椎生理曲線改變，頸椎間盤及關(guān)節(jié)、韌帶等組織的退行性變化，刺激或壓迫了頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈和頸部交感神經(jīng)而出現(xiàn)的綜合癥候群。上述觀點(diǎn)，被稱為機(jī)械壓迫致痛學(xué)說。
然而這一觀點(diǎn)不能很好解釋臨床許多癥象：
1.實(shí)驗(yàn)研究表明，單純的急性機(jī)械性壓迫所產(chǎn)生的神經(jīng)刺激，根據(jù)壓迫的程度表現(xiàn)為麻木甚至麻痹，而非疼痛或牽涉痛；漸增的慢性機(jī)械性壓迫一般多不會(huì)引起壓迫癥象。
2.頸椎肢傳導(dǎo)痛，其發(fā)病部位以岡上肌、岡下肌、大小圓肌、大小菱形肌等肩胛骨附著處最為多見，而因鎖骨上窩的臂叢神經(jīng)受累致痛者僅為少數(shù)，說明上肢傳導(dǎo)痛不一定是椎間盤退變或鉤椎關(guān)節(jié)增生的骨贅壓迫神經(jīng)根所致。
3.被診斷為椎A(chǔ)型頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)頸枕部，肩胛骨肌肉附著點(diǎn)及背部都出現(xiàn)不同的壓痛點(diǎn)，用強(qiáng)刺激推拿后，絕大多數(shù)的頸枕部及臂手癥象完全消失，均屬顯效。于治療前后所作的腦血流圖檢查的無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
宣氏認(rèn)為，各種類型的頸椎病從病位上可分為椎管內(nèi)和椎管外無菌性炎癥病變。椎管內(nèi)病變包括椎間盤突出，硬膜外與神經(jīng)根鞘膜外脂肪的無菌性病變，椎管外病變實(shí)際是頸背肩臂部軟組織的無菌性炎癥病變。絕大多數(shù)（90%）的頸椎病應(yīng)屬于后者。因此，用非手術(shù)治療能收到滿意效果。
綜上所述，由宣氏提出的軟組織無菌性炎癥致痛學(xué)說是頸椎病的主要發(fā)病機(jī)理。
頸椎椎管內(nèi)\外軟組織損害鑒別---
宣氏提出頸脊柱“六種活動(dòng)功能測定結(jié)合壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿檢查”的鑒別方法
① 對(duì)頸椎管內(nèi)軟組織損害可疑病例不論有無下肢癥象，常規(guī)地進(jìn)行踝陣攣檢查，以排除早期的高位骨髓壓迫癥。
② 坐位中作6種頸部活動(dòng)范圍測定（前屈后伸、左右側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)）。如果在被動(dòng)的頸椎過度前屈后伸，左右側(cè)彎，左右旋轉(zhuǎn)時(shí)時(shí)均無頸項(xiàng)癥象引出，或也無頭頸背肩臂手癥象增重者，基本上已可排除頸椎管內(nèi)軟組織損害的診斷。
③ 如果上述動(dòng)作引出頸項(xiàng)痛或頭頸背肩臂手癥象增重者，可在頭項(xiàng)背肩部特定部位的壓痛點(diǎn)上進(jìn)行試探性診斷的強(qiáng)刺激推拿，如果推拿后癥象明顯緩解或消失，即使頸椎管內(nèi)骨贅有何等嚴(yán)重，仍應(yīng)診斷為頭頸背肩部軟組織損害。只有在推拿治療無效時(shí)才可考慮椎管內(nèi)病變的診斷，其中包括頸椎管內(nèi)軟組織損害的可能性在內(nèi)。
此法為頸椎管內(nèi)外病變，引起頭頸背肩臂手疼痛的鑒別診斷依據(jù)。
（二）朱漢章提出軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)理論
朱氏認(rèn)為，頸椎病病機(jī)關(guān)鍵是椎體錯(cuò)位，軟組織急、慢性損傷。并認(rèn)為椎體的錯(cuò)位不外乎向前向后，向左向右移位，或椎體本身前傾、后仰、左旋、右旋等變化，相應(yīng)地使鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突發(fā)生不同的位移，從而使椎周的軟組織動(dòng)態(tài)平衡被破壞，因此，治療上從糾正椎體錯(cuò)位，調(diào)整軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)兩方面進(jìn)行。
朱氏將頸椎病分為鉤椎關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位型、側(cè)方移位型、前后移位型及環(huán)齒錯(cuò)位型四類。其臨床癥狀與體征則是神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型脊髓型的混合。
對(duì)上述四型，朱氏均以針刀松懈棘向韌帶，橫突后結(jié)節(jié)或前結(jié)節(jié)為主，上下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊等，然后再結(jié)合手法復(fù)位。
朱氏提出的壓痛點(diǎn)及變性軟組織針刀松解點(diǎn)為：
枕骨隆凸，枕上項(xiàng)線，枕下項(xiàng)線，顳骨乳突下緣，各頸椎棘突，上段胸椎棘突及橫突，頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)突部位，后關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，肩胛骨脊柱緣，岡上窩，岡下窩，鎖骨內(nèi)側(cè)上緣，喙突等。
常見的肌肉、韌帶損傷有：
項(xiàng)韌帶，椎枕肌，胸鎖乳突肌，前、中、后斜角肌，提肩胛肌，頭夾肌，頸夾肌，棘間韌帶，黃韌帶，頭、頸最長肌，頭、頸半棘肌，項(xiàng)筋膜，橫突間肌，環(huán)枕筋膜。
（三）關(guān)于椎A(chǔ)型頸椎病，神經(jīng)根型頸椎病，交感神經(jīng)型頸椎病的病因分類
1.關(guān)于椎A(chǔ)型頸椎病是否真正存在？
第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要中，對(duì)椎A(chǔ)型是否存在提出疑問，認(rèn)為鉤椎關(guān)節(jié)增生達(dá)到1厘米時(shí)才對(duì)椎A(chǔ)構(gòu)成壓迫，此種情況臨床很少見。并認(rèn)為此型與交感N參與有關(guān)，因?yàn)樽礎(chǔ)周圍有大量交N纖維組成椎動(dòng)脈叢，刺激交感N可引起椎A(chǔ)痙攣，從而引起“椎A(chǔ)型頸椎病”的所謂臨床表現(xiàn)。
病因分類
1.椎A(chǔ)型頸椎病
①枕下三角肌痙攣（頭后大直肌、頭上、下斜?。?br>②環(huán)枕筋膜攣縮，環(huán)枕間隙↓，椎A(chǔ)受壓
③頭半棘肌痙攣
④頸椎微小移位 椎A(chǔ)痙攣
⑤交感N椎A(chǔ)叢興奮性高
⑥顱腦癥象可能是椎管外軟組織損害向上的傳導(dǎo)癥 （系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)）
2.神經(jīng)根型頸椎病分類
①椎管內(nèi)椎間盤突出，鉤椎關(guān)節(jié)增生、后關(guān)節(jié)增生壓迫頸N根及硬膜周圍脂肪，繼發(fā)無菌性炎癥（占少數(shù)10%）
②椎管外軟組織無菌性炎癥，具有損害部位的軀體性牽涉痛，具有神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn)。（占多數(shù)90%）
③椎管內(nèi)、外同時(shí)發(fā)病。
（用六種頸部活動(dòng)范圍測定結(jié)合壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿檢查法）
3.交感N型頸椎病分類
①椎管內(nèi)外軟組織無菌性炎癥刺激(壓迫)脊N 交感N →交感N型頸椎病
②椎體的旋轉(zhuǎn)移位和側(cè)方移位前后移位刺激頸椎旁的交感神經(jīng)干 →交感型頸椎病
③橫突孔變窄→刺激交感N椎動(dòng)脈叢興奮性↑ →交感N型頸椎病
三、針刀治療頸椎病的幾種常見術(shù)式
1.朱漢章以針刀松解橫突后結(jié)節(jié)或前結(jié)節(jié)為主，松解棘間韌帶、后關(guān)節(jié)囊。分旁路進(jìn)針和后路進(jìn)針。旁路進(jìn)針在胸鎖孔突肌后緣，后路進(jìn)針在棘突下，從棘突下緣進(jìn)針，或棘突旁進(jìn)針。
2.田紀(jì)鈞以針刀松解頸椎后關(guān)節(jié)囊（上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)），認(rèn)為關(guān)節(jié)囊是穩(wěn)定關(guān)節(jié)的主要因素。當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生微小移位后，受損的關(guān)節(jié)囊變性，既阻礙了手法復(fù)法，又產(chǎn)生疼痛及功能障礙，所以無論采取何種治療方法，都應(yīng)特別重視關(guān)節(jié)囊。
3.王燮榮以針刀松解棘突旁1.5-2cm內(nèi)的壓痛點(diǎn)或痛性結(jié)節(jié)為主，兼顧松解提肩胛肌，大小菱形肌、岡上肌、岡下肌、大小圓肌、項(xiàng)韌帶、環(huán)枕筋膜等變性軟組織。強(qiáng)調(diào)頸椎的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，不僅歸咎于椎體骨關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，而且還歸咎于椎周軟組織的各行其位，互相協(xié)調(diào)，保持良好的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。
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