嶺南經(jīng)方讀書社第十六期專家講稿：漫談桂枝湯（一）
固生堂中醫(yī)館 姜宗瑞
我們在學(xué)習桂枝湯之前，先分析《傷寒論》的一條原文:
“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形如瘧，日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！?
桂枝湯被稱為傷寒第一方。我認為主要的原因并不是它首先出現(xiàn)在《傷寒論》中。而是它理法方藥，它的實用價值。它雖然首次出現(xiàn)在太陽篇，名正言順地補當作太陽病的主方。
其實，它的身影遍布六經(jīng)。瓜蔞桂枝湯、葛根湯、厚樸七物湯兼陽明；柴胡桂枝湯兼少陽；桂枝加以人參生姜湯兼太陰；桂枝加附子湯、烏頭桂枝湯兼少陰；當歸四逆湯、烏梅丸兼厥陰。只有桂枝湯才能廣泛聯(lián)系六經(jīng)，所以是當之無愧的傷寒第一方。
柯琴言：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗?！?
《輔行訣》名陽旦湯，日出之方。
《張大昌醫(yī)論醫(yī)案集》中有一篇《湯液經(jīng)法擬補》。以十二地支歸納《傷寒論》方，桂枝湯在于寅，斗柄指寅，天下皆春。桂枝湯應(yīng)春天溫和生長之義。
宋本《傷寒論》有一篇傷寒例
一、桂枝湯與營衛(wèi)
大家都知道上，張仲景是“言癥狀而不談病理”，但在《傷寒論》中明確提到了“營、衛(wèi)”的概念。所以理解桂枝湯要從營衛(wèi)開始中。我先將《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)營衛(wèi)的論述摘出：
《素問·六節(jié)藏象論第九》：“天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰。五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！?
有人可能會問，這段沒有提到營衛(wèi)啊，為何錄出？其實五味入口，藏于腸胃，是營衛(wèi)生成的前提。而且從這段還可發(fā)現(xiàn)一個很重要的理論，神的產(chǎn)生與營衛(wèi)關(guān)系密切！
《素問·經(jīng)脈別論篇第二十一》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流行，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決生死。
飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；調(diào)通水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，《揆度》以為常也。”
食氣入胃有兩條途徑，一為淫氣于筋，散精于肝；這里的肝主筋膜，和三焦少陽有關(guān)，三焦唐容川認為是腹內(nèi)的網(wǎng)膜，沒有錯，但不完整，還應(yīng)包括每一塊肌肉、每一個組織間的隔膜，甚至每個細胞膜。
《靈樞·營氣第十六》：“營氣之道，內(nèi)谷為寶。谷入于胃，氣傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者行于經(jīng)遂，常營無已，終而復(fù)始，是謂天地之紀?！?
靈樞·營衛(wèi)生會第十八》：“黃帝問于岐伯曰：人焉受氣，陰陽焉會？何氣為營？何氣為衛(wèi)？營安從生？衛(wèi)于焉會？老壯不同氣，陰陽異位，愿聞其會。
岐伯答曰：人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆受其氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜……”。
這一段我個人理解有兩層意思，一是衛(wèi)與營一樣不分晝夜循行周身。一是衛(wèi)晝側(cè)重于行于陽、表，夜測重于運行于陰、里。不能機械地理解夜間人體毫無衛(wèi)氣，是不附合實際的。在本篇也論述了老人不夜瞑的原因——營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐。
其實不一定是老年人，在各個年齡段，只要有營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐的病機存在，都會有失眠的癥狀。使營衛(wèi)的功能恢復(fù)正常，也是治失眠的常用方法。
既然說到失眠，不妨順便說一下《金匱》治失眠的常用方酸棗仁湯，注家多從心氣肝血的角度理解酸棗仁湯，我覺得也可從營衛(wèi)的角度理解。酸棗仁補心氣養(yǎng)肝血正是涵養(yǎng)營血的結(jié)果，川芎味辛，暢衛(wèi)氣。知母清火利水，為反佐，恰似桂枝湯中芍藥的作用，茯苓從功能論是化水飲，從名字論是安伏神明.
《外臺》深師酸棗仁湯加麥門冬、干姜。一配棗仁養(yǎng)營，一協(xié)川芎和衛(wèi)。所以酸棗仁湯也是調(diào)和營衛(wèi)的方劑。
《靈樞·本臟第四十七》：“黃帝問于岐伯曰：人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。經(jīng)脈者所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也，志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！迮K者，所以藏精神魂魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也。”
衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也，衛(wèi)之外的經(jīng)脈、志意的作用就是營的作用。
《靈樞·邪客第七十一》：“伯高曰：五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，也于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。營氣者泌其津液，注之于脈，化而為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)者也。衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，……”
從上所引，可見營衛(wèi)貫穿于《素問》《靈樞》全書，是中醫(yī)的生理病理。應(yīng)用心體會。是用好桂枝湯、理解桂枝湯的基礎(chǔ)。從以上內(nèi)容來看，內(nèi)經(jīng)反復(fù)提到了五谷、水谷是營衛(wèi)生成的物質(zhì)基礎(chǔ)。
而菜、果、肉等不過是附屬品。現(xiàn)在我們的飲食習慣以菜、肉為主，五谷為輔，從內(nèi)經(jīng)來看是不正確的。所以桂枝湯藥后須啜粥，到小建中湯直接加飴糖，這是五谷為養(yǎng)、五谷為主的具體應(yīng)用。
再者，說桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)之劑本沒有錯，但若仔細推敲，調(diào)和營衛(wèi)是通過生姜和大棗來實現(xiàn)的。生姜辛溫發(fā)散，應(yīng)衛(wèi)。大棗味甘色紅，養(yǎng)血補脾，應(yīng)營。大棗還有一特性，不能榨汁，這一特性決定其是涵養(yǎng)營血的首選。
這么說，小柴胡中也含此二味，所以小柴胡的和解少陽，也是以調(diào)和營衛(wèi)為基礎(chǔ)的?？偟膩碚f，桂枝湯作為調(diào)和營衛(wèi)的代表方，以是扶正補虛為主，祛邪為次的方劑。
二、桂枝湯中的桂、芍
順便說一下桂枝，桂枝湯中的桂枝，我一律用肉桂。這在我的《經(jīng)方雜談》中有專門的討論。到現(xiàn)在我仍然是這么用的。我后來又仔細查閱了《本草綱目》，大部分醫(yī)家也認是桂枝即肉桂，只是說樹枝的皮比樹干好，樹枝上的皮當然是肉桂了。
《神農(nóng)本草經(jīng)》分箘桂和牡桂。關(guān)于這種桂的區(qū)別。古代醫(yī)家的觀點也不盡相同。盧之頤認為是兩種不同的品種，以有子無子，生于嶺生于崔相區(qū)別。鄒澍認為厚而成片者為箘桂，卷如桶狀者為牡桂。我現(xiàn)在多從盧之頤的說法。
箘桂主宣發(fā)，牡桂主宣攝。
桂者，圭也。
鄒澍先生總結(jié)：味厚則泄，氣厚則發(fā)熱，辛以散結(jié)，甘或補虛，故能調(diào)和腠理，下氣散逆，止痛除煩，此其用也。蓋其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。其功之最大，施之最廣，無如桂枝湯，則和營其首功也。
肉桂的性味歸經(jīng)《中藥學(xué)》是這樣說的：“辛、甘，大熱。歸腎、脾、心、肝經(jīng)補火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈。主治命門火衰，腎陽不足，腰膝酸冷無力，陽痿早泄，宮冷不孕，心腹冷痛，虛寒吐瀉，寒疝、奔豚、痛經(jīng)、閉經(jīng)，陰疽流注?！?
菌桂：味辛溫，主百病，養(yǎng)精神，和顏色。為諸藥先聘通使，久服輕身不老，面生光華，媚好常如童子。牡桂：味辛溫，主上氣，咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸。利關(guān)節(jié)，補中益氣，久服通神明，輕身不老生南海山谷。
從此可以看出，教材對于藥性的理解，和《神農(nóng)本草經(jīng)》相比是片面的，不俱體用。我覺得《本草備要》的解釋能得《本經(jīng)》精髓。
《本草備要》：“補腎命火。辛甘大熱，氣厚純陽。入肝腎血分，平肝補腎。補命門相火之不足。兩腎中間，先天祖氣，乃真火也。人非此火，不能有生，無真陽之火，則無以蒸糟粕而化精微，脾胃衰敗，氣盡而亡矣。
益陽消陰，治痼冷沉寒。能發(fā)汗疏通血脈，宣導(dǎo)百藥。辛則善散，熱則通行。去營衛(wèi)風寒，表虛自汗，陽虛。腹中冷痛，咳逆結(jié)氣?？饶嬉嘤蓺獠粴w元，桂能引火歸宿丹田。木得桂而枯，削桂釘木根，其木即死。又能抑肝風而扶脾土。
肝木盛則克土，辛散肝風，甘益脾土。從治目赤腫痛，以熱攻熱，名曰從治。及脾虛惡食，命火不足。濕盛泄瀉，土為木克，不能防水。古行水方中，亦多用桂，如五苓散、滋腎丸之類。補勞明目，通經(jīng)墮胎。辛熱能動血故也。得人參、甘草、麥冬良。忌生蔥、石脂?！?
肉桂是陽中有陰，木中含金性。所以它可以引火歸元，而不會助陽生熱。南方的同道，或者說以時方為主的同道，總以南方溫熱濕熱為由，不敢輕用肉桂。實際是是對肉桂的性能把握的不全，只知其熱，不知其降。
更有甚者像《藥類法象》論肉桂：“補下焦相火不足。治沉寒痼冷之病，及治表虛自汗。春夏二時為禁藥也。”
只知其熱，不知其降，情有可愿，卻因其熱，得出了春夏禁用的結(jié)論，言外之義是春夏要用涼藥、寒藥。不知順天應(yīng)人的妙處，反而要逆天而行。而這種觀點反而有很深厚的群眾基礎(chǔ)，真是曲高和寡，俗淺容眾。
芍藥，《神農(nóng)本經(jīng)》：“味苦，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！睔馑?，先春以芽，花色艷麗堪比牡丹。我們總結(jié)為破陰結(jié)布陽和。
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