本文原載于《中華醫(yī)學雜志》2016年第32期
食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)是指起源于上消化道腺上皮并侵犯食管胃結(jié)合部的腺癌性病變。目前，東西方學者對于如何定義AEG仍存在爭議[1]。隨著遠端胃癌發(fā)病率下降的同時，AEG發(fā)病率逐年升高[2],且由于AEG生物學行為與真正意義上的食管癌和胃癌均不相同[3]，因而更多學者開始關(guān)注這一特殊類型的惡性腫瘤。根治性手術(shù)治療聯(lián)合圍手術(shù)期放化療等綜合治療方式仍是治療AEG的主要方式，但預后仍較差[4]。由于AEG解剖位置特殊，外科診療方式仍存在諸多爭議。因而，明確相關(guān)問題對AEG臨床診療大有裨益，特別是合理的分型、分期、外科手術(shù)方式、食管和胃切除范圍以及淋巴結(jié)清掃范圍，對患者生活質(zhì)量及預后有著重大意義。
目前，有關(guān)AEG分型主要有Siewert分型、WHO分型和Liverpool分型。其中，Siewert分型被國際胃癌協(xié)會和國際食管疾病學會等大多數(shù)學者所接受，是較為公認的分型方法?；贏EG特殊的解剖學位置，Siewert將其定義為食管胃結(jié)合部(esophagogastric junction，EGJ)上下5 cm區(qū)域內(nèi)的腺癌，與普通胃癌不同，其是一種獨立類型的腫瘤。分為3型：Ⅰ型：遠端食管腺癌，其范圍自齒狀線上5 cm至齒狀線上1 cm；Ⅱ型：真正意義的賁門腺癌，范圍自齒狀線近心端1 cm至遠心端2 cm內(nèi)；Ⅲ型：賁門下腺癌，自齒狀線下2～5 cm。
如何對AEG選擇合理的治療措施，最關(guān)鍵的是提高內(nèi)鏡醫(yī)師內(nèi)鏡操作水平，同時聯(lián)合影像學檢查，進而提高檢出率，從根本上提高對原發(fā)灶浸潤深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定能力。進行準確的術(shù)前分期，對原發(fā)腫瘤準確的定位及正確的臨床分型、分期等全面判斷是制訂治療方案的基礎(chǔ)。
AEG的診斷和分期主要依據(jù)內(nèi)鏡和病理學檢查?！稓W洲癌癥研究與治療組織胃腸腫瘤專業(yè)組胃及食管結(jié)合部腺癌診療專家共識(2008)》推薦超聲內(nèi)鏡檢查。超聲內(nèi)鏡可以判斷原發(fā)灶浸潤范圍和深度，其準確性高于CT和磁共振成像(MRI)；超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT檢查，能夠更有效地判定原發(fā)灶浸潤范圍和深度，對有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行內(nèi)鏡下活檢進一步精確術(shù)前分期。
2009年，由美國癌癥聯(lián)合委員會和國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的第7版腫瘤TNM分期標準指出，AEG由于生物學行為與遠端食管癌相似，建議將其按食管癌TNM標準分期[5]；然而并非所有學者都認同。Hasegawa等[6]對Ⅱ和Ⅲ型AEG更適合食管癌還是胃癌TNM分期標準進行了研究，研究人員對163例患者依照第7版美國癌癥聯(lián)合委員會食管癌及胃癌TNM分期標準進行分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根據(jù)胃癌TNM分期標準，預后風險呈逐漸增加趨勢，Ⅱ期與Ⅲ期患者生存率曲線出現(xiàn)分離(P＝0.019)，而根據(jù)食管癌TNM分期標準則沒有出現(xiàn)該現(xiàn)象(P＝0.204)。因此，認為Ⅱ和Ⅲ型AEG患者應用胃癌TNM分期更適合；而Ⅰ型AEG患者采用食管癌TNM分期則更為準確。
雖然有關(guān)AEG的外科治療策略和術(shù)式選擇一直存在爭論，但隨著循證醫(yī)學研究的深入，目前已逐漸達成基本共識：SiewertⅠ型AEG應按食管癌的治療原則進行手術(shù)；Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG應按胃癌的治療原則進行手術(shù)。建立有效的多學科診療團隊(MDT)共同制定個體化的綜合診療方式將逐漸成為未來腫瘤治療的發(fā)展趨勢。(1)AEG早期癌的治療方式：早期AEG的外科治療以內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)和腹腔鏡手術(shù)為主。內(nèi)鏡下早期AEG切除應僅限于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低且可被整塊切除的局限于黏膜內(nèi)(T1a)或高級別上皮內(nèi)/黏膜內(nèi)瘤變(即癌前病變)的患者；有相關(guān)薈萃分析[7]表明ESD治療早期AEG是安全、可行的，其完整切除率及整塊切除都在可接受范圍內(nèi)，但其具體適應證尚存爭議。AEG的腹腔鏡手術(shù)解剖清掃要求更高，消化道重建難度大，第4版日本《胃癌治療指南》[8]中明確規(guī)定適合胃切除術(shù)的Ⅰc期病例，腹腔鏡下手術(shù)治療可作為日常診療方式，術(shù)后短期效果優(yōu)越；小規(guī)模的前瞻性試驗分析顯示：經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師的Ⅱ期試驗是安全的。關(guān)于長期效果，日、韓兩國關(guān)于存活率、生活質(zhì)量等的大規(guī)模前瞻性臨床研究仍在進行中，有待進一步研究結(jié)果的證實。(2)Ⅰ型AEG進展期癌的治療方式：由于Ⅰ型AEG的生物學行為及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式接近于食管癌。因此，目前國內(nèi)外學者對于Siewert Ⅰ型AEG較為一致的治療方式是食管次全切除、近端胃切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，該術(shù)式能夠較為徹底清掃縱隔淋巴結(jié)，使患者有生存獲益的趨勢。然而經(jīng)胸路徑手術(shù)創(chuàng)傷大，心肺并發(fā)癥發(fā)生概率高于經(jīng)食管裂孔路徑者；盡管經(jīng)食管裂孔途徑可以有效的減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對于縱隔淋巴結(jié)清掃難度大，手術(shù)風險高，易出現(xiàn)腫瘤殘留，無法到達根治性切除。因此，對于進展期Siewert Ⅰ型患者來說，只要可以耐受手術(shù)，均建議行右胸上腹正中切口(Ivor－Lewis)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)以期達到根治性切除目的[9]。(3)Ⅱ和Ⅲ型AEG進展期癌的治療方式：Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG的重點是腹部手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前臨床上常用的手術(shù)路徑包括經(jīng)胸途徑及經(jīng)腹食管裂孔途徑，由于胸腹聯(lián)合途徑手術(shù)創(chuàng)傷大、病死率高，現(xiàn)臨床上已甚少應用。經(jīng)胸途徑有利于充分清掃食管下段及縱隔淋巴結(jié)，完整切除食管下段腫瘤，避免近端切緣陽性，但是對腹腔淋巴結(jié)清掃不夠充分且術(shù)后并發(fā)癥概率高，尤其對心肺功能影響大，術(shù)后生活質(zhì)量也隨之降低。經(jīng)腹食管裂孔途徑有利于腹腔淋巴結(jié)的清掃，根據(jù)病情需要可經(jīng)食管裂孔進入縱隔，切除部分食管，避免了開胸手術(shù)，降低了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，但如腫瘤位置相對較高，經(jīng)腹食管裂孔路徑易出現(xiàn)癌殘留，且對于胸腔淋巴結(jié)清掃范圍局限，手術(shù)難度大。
SiewertⅡ/Ⅲ型AEG的治療目前多數(shù)學者主張經(jīng)腹食管裂孔擴大全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)[10]。一項臨床試驗結(jié)果顯示[11]，經(jīng)腹食管裂孔入路組患者術(shù)后5、10年生存率分別為53.4%和37%，優(yōu)于左側(cè)開胸、開腹食管切除(Left thoracoabdominal approach, LTA)組的38.9%和24%；LTA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為49%，高于經(jīng)腹食管裂孔入路組的34%，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<>[7]。Kurokawa等[11]認為Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG和食管侵犯長度<3>
進展期AEG手術(shù)范圍廣，并發(fā)癥概率高，因此，選擇哪種手術(shù)方式應充分考慮Siewert分型及特征來進一步確定食管切除范圍、胃切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍和合理的手術(shù)入路。SiewertⅡ/Ⅲ型AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于中、下縱隔及腹腔；對腫瘤侵犯食管長度>3 cm者，單純經(jīng)腹入路難以達到根治性切除的目的，此種情況依據(jù)患者年齡、心肺功能等情況可選擇胸腹聯(lián)合手術(shù)或只行姑息性手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助放化療等綜合治療模式。因此，就其根治性、術(shù)后恢復、術(shù)后生活質(zhì)量及術(shù)后復發(fā)等多方面因素分析[10,12]考慮經(jīng)腹食管裂孔行根治性全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG較為合適的手術(shù)方式。
針對AEG淋巴結(jié)清掃范圍，應依據(jù)不同分型AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點施行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；其中，Ⅰ型AEG的淋巴引流以縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主；而Ⅱ和Ⅲ型AEG的淋巴引流更主要以腹腔轉(zhuǎn)移為主。一項回顧性研究顯示[13]影響縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險因素是腫瘤侵犯食管的長度；最新的一項薈萃分析[14]發(fā)現(xiàn)，Siewert Ⅱ型AEG出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率最大的分別是第1組、第2組和第3組淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為13.7%～72.7%，其次是第7組、第9組和第11組淋巴結(jié)；而Siewert Ⅰ型則以第1組、第3組和第7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主[14]。因此，Siwert Ⅰ型AEG可參照中下段食管癌的淋巴結(jié)清掃范圍，包括縱隔和腹腔淋巴結(jié)清掃，其中腹部清掃主要以第1，3，7組淋巴結(jié)清掃為主。對于治療Ⅱ/Ⅲ型AEG目前標準手術(shù)方式為根治性全胃切除術(shù)、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及完整清掃第110、111、19、20組淋巴結(jié)。
總之，AEG是一種不同于食管癌和胃癌的特殊類型癌，兼具兩者特點，但在分期、分型及診療方式上又存在差異；Siewert分型是目前公認的分型方法。治療方面，對Siewert Ⅰ型患者來說，只要可以耐受手術(shù)，均建議行Ivor－Lewis聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，多數(shù)學者采用經(jīng)腹食管裂孔入路，建議行根治性全胃切除、標準D2淋巴結(jié)清掃聯(lián)合裂孔周圍和下縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；與此同時，腹腔鏡手術(shù)、ESD等微創(chuàng)手術(shù)方式依照具體情況而定；未來建立有效的MDT共同制定個體化的綜合診療方式將逐漸成為腫瘤精準治療模式的發(fā)展方向。
參考文獻（略）
（收稿日期：2016-06-20）
（本文編輯：陳新石 ）
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