作者：張曉苒
中醫(yī)血液病學(xué)博士
糖尿病是一種因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，或者靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低而引起的以糖代謝紊亂為主的慢性綜合性疾病。
目前常用的降糖藥主要有口服降糖藥和胰島素兩大類，但口服降糖藥物種類繁多，作用機(jī)制不同，不同類型的降糖藥適合于什么樣的病人呢？還要這些藥物什么時(shí)間服用效果更好？有哪些注意事項(xiàng)？要搞清楚這些問(wèn)題，首先把降糖藥物分分類。
（一）口服降糖藥物分類
目前國(guó)內(nèi)常用的口服降糖藥物按不同的作用機(jī)理主要分為磺脲類促胰島素分泌劑類、二甲雙胍類、α-糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮衍生物、非磺脲類苯茴酸類衍生物促泌劑等。
1.磺酰脲類胰島素促泌劑：
該類藥物主要通過(guò)刺激胰腺β細(xì)胞釋放胰島素，起到降低血糖的作用。代表藥物包括格列吡嗪，格列齊特，格列美脲，格列苯脲，甲苯磺丁脲等藥物。存在心血管疾病高危因素或既往有心肌梗死病史者,宜選用格列吡嗪、格列齊特或格列美脲。
2.二甲雙胍類：
本類藥物不影響胰島素分泌，主要通過(guò)促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖、抑制葡萄糖異生、降低肝糖原輸出、延遲葡萄糖在腸道吸收，由此達(dá)到降低血糖的作用。是臨床首選一線降糖藥，主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者。代表藥物：鹽酸二甲雙胍。
3.α-葡萄糖苷酶抑制劑：
通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)水解碳水化合物的糖苷水解酶， 減慢碳水化合物水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度，并延緩葡萄糖吸收，能降低病人的餐后血糖。是臨床備用一線降糖藥。代表藥物有阿卡波糖，伏格列波糖。
4.噻唑烷二酮類藥物：
即胰島素增敏劑。主要通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島β細(xì)胞功能減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)已服用大量推薦劑量二甲雙胍或磺脲類藥物、血糖仍控制不佳者可在原來(lái)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用，但不可代替原抗糖尿病藥物。代表藥物是吡格列酮，羅格列酮。
5.非磺脲類苯茴酸類衍生物促泌劑：
可直接改善胰島素早相分泌缺陷，在一定程度上改善胰島素敏感性，適用于餐后血糖的控制。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。
（二）口服降糖藥物的最佳服用時(shí)間
由于不同降糖藥不同的作用機(jī)制，服藥方法和時(shí)間也不同。
1.需餐前服用藥物：
早餐前1次服用藥物：各種緩（控）釋劑如二甲雙胍緩釋片、格列吡嗪緩釋片等。長(zhǎng)效類藥如格列美脲及胰島素增敏劑，一般在早餐前15～30 min 服用。
三餐前服用的藥物：磺脲類中短效制劑，如格列吡嗪、格列喹酮等。格列奈類藥一般為短效類，也需三餐前服用或進(jìn)餐前即刻服用。
早晚餐前服用的藥物：中長(zhǎng)效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特，只需早晚餐前服用。
2.需餐后服用的藥物：
由于二甲雙胍這類藥物對(duì)胃腸道刺激大，易發(fā)生惡心、厭食、腹脹、腹瀉等反應(yīng)，故在餐后服用。
3.餐中服用的藥物：
主要為α-葡萄糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖。因這類藥物需與飯中的碳水化合物競(jìng)爭(zhēng)腸道中的α-葡萄糖苷酶才能發(fā)揮作用，故一般在吃第一口飯時(shí)與藥片一起嚼服，餐前或餐后服用都會(huì)降低藥物療效。
（三）口服降糖藥物注意事項(xiàng)：
1.磺酰脲類胰島素促泌劑：
易產(chǎn)生低血糖現(xiàn)象；同一患者一般不同時(shí)伍用2個(gè)磺脲類藥物，但可與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑合用；老年患者慎重,且不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。
2.二甲雙胍類：
胃腸道的反應(yīng)大，易引起消化不良，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致酮尿和乳酸酸中毒。腎功能損害患者禁用。
3.α-葡萄糖苷酶抑制劑：
除腹內(nèi)氣體增加外，其他不良反應(yīng)較少。
4.噻唑烷二酮類藥物：
水潴留，顏面和手腳浮腫，影響食欲體重嚴(yán)重下降時(shí)應(yīng)停藥。
5.非磺脲類苯茴酸類衍生物促泌劑：
不引起嚴(yán)重的低血糖、不引起腎臟、肝臟損害。
（四）降糖藥與其它藥物間的相互作用
1、可引起血糖降低的藥物：（1）降壓藥：
β腎上腺素能受體阻滯劑：如普奈洛爾、美托洛爾促使胰腺分泌胰島素，導(dǎo)致血糖下降。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：如卡托普利、依那普利等能增加組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)糖利用導(dǎo)致低血糖。
（2）H2受體拮抗劑：
西咪替丁、雷尼替丁可抑制格列吡嗪、格列齊特、格列本脲等藥物在肝臟的代謝，使其降血糖作用增強(qiáng)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。
（3）非甾體抗炎藥：
如大劑量阿司匹林可通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性胰島素的釋放，增加糖的利用，與降血糖藥合用可能有低血糖危險(xiǎn)。包括保泰松、布洛芬、非那吡啶等藥物。
（4）抗菌藥：
環(huán)丙沙星、氯霉素、磺胺類抗菌藥物與磺脲類合用可能出現(xiàn)低血糖。
（5）抗抑郁藥：
某些抗抑郁藥物與降血糖藥物合用時(shí)可導(dǎo)致低血糖，如氟西汀。
2、引起血糖升高的藥物（1） 糖皮質(zhì)激素：
腎上腺素具有“溶糖原作用”，脂肪分解，糖異生和抑制胰島素分泌，增加葡萄糖的生成，減少葡萄糖的代謝，使血糖升高。
（2）利尿劑：
利尿劑中噻嗪類利尿劑對(duì)糖耐量的影響最大, 袢利尿劑對(duì)其影響較小, 而保鉀利尿劑對(duì)糖代謝無(wú)影響。
（3）抗結(jié)核藥物：
利福平具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，可促進(jìn)降血糖藥物的代謝，降低降血糖藥物的療效。
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