摘要：通過(guò)探討肝腎陽(yáng)虛證的理論基礎(chǔ)、臨床特點(diǎn)及治療方法，提出肝腎陽(yáng)同源是肝腎陽(yáng)虛證的理論依據(jù)、精神/心理癥狀（腦病癥狀）是肝腎陽(yáng)虛證的突出臨床表現(xiàn)、肝腎陽(yáng)虛證與抑郁癥有高度的相關(guān)性、肝腎陽(yáng)虛證的治療以運(yùn)用辛甘溫的藥物或方劑為主的觀點(diǎn)。
關(guān)鍵詞：肝腎陽(yáng)虛證；臨床證治；理論探討
中圖分類號(hào)：R22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-7717(2012)03-0562-03
Research on the Syndrome of Yang Deficiency of Liver and Kidney
BAO Zu?xiao, HE Gui?ping, ZHANG Li, Chen Bao?jun
(Taizhou Hospital of Zhejiang Province, Linhai 317000,Zhejiang,China)
Abstract:By discussing the theoretical basis, clinical characteristics and treatment method of syndrome of yang deficiency of liver and kidney, we put forward the view that the same source of liver yang and kidney yang is the theoretical basis of the syndrome of yang deficiency of liver and kidney, spirit/psychological symptoms (encephalopathy symptoms) is the outstanding clinical manifestation of it, syndrome of yang deficiency of liver and kidney has a high correlation with depression, pungent?sweet and warm herbs or formula are the main treatment.
Key words:syndrome of yang deficiency of liver and kidney; therapeutic methods;theoretical research
收稿日期：2011-10-26
基金項(xiàng)目：浙江省中醫(yī)藥優(yōu)秀青年人才基金資助項(xiàng)目（2010ZQ016）；臺(tái)州市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（100KY03）；臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）科研基金資助項(xiàng)目（11EZD51）
作者簡(jiǎn)介：包祖曉（1974-），男，浙江臺(tái)州人，副主任醫(yī)師，博士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治腦病。肝腎陽(yáng)虛證盡管未明確載于現(xiàn)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教科書和相關(guān)參考書，但已引起部分醫(yī)家、學(xué)者的重視。如劉仕英早在1987年即已提出“肝腎陽(yáng)虛證”的名稱并進(jìn)行了初步探討[1]。筆者深受啟發(fā)，在復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，在臨床中進(jìn)行了一定的實(shí)踐。發(fā)現(xiàn)“肝腎陽(yáng)虛”不僅具有充分的理論依據(jù)，而且是抑郁癥的主要病機(jī)/證型[2]。本文試對(duì)“肝腎陽(yáng)虛證”的理論和臨床證治作一探討，供同道臨證時(shí)參考。
1肝腎陽(yáng)虛證的理論基礎(chǔ)
肝腎同居下焦，關(guān)系密切，素有“肝腎同源”之稱。一般認(rèn)為，肝與腎的同源，主要可以理解為以下兩個(gè)方面：①肝主藏血，腎主藏精，精血同源，故肝腎同源；②肝主疏泄，腎主閉藏，共同維持和調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)氣血的平衡。除此之外，肝腎之間尚存在另一種同源關(guān)系――肝腎陽(yáng)同源。
首先，肝腎兩臟之間通過(guò)經(jīng)絡(luò)相交通。如《靈樞?經(jīng)脈》云：“腎，足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈”；唐容川也認(rèn)為：“（命門）即三焦之源，上連于肝氣、膽氣”（《血證論》）。而且，足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆循行于身體內(nèi)側(cè)，并交會(huì)于輸穴“三陰交”。此外，肝腎還共同隸屬于沖任。因此，肝腎兩臟陽(yáng)氣必藉經(jīng)絡(luò)相互灌注交匯而溝通聯(lián)系。
其次，肝腎共寄相火。朱丹溪云：“(相火)具于人者，寄于肝、腎二部”；“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火”(《格致余論》)。李中梓亦謂：“君火惟一，心主是也；相火有二，乃腎與肝。腎應(yīng)北方壬癸，于卦為坎，于象為龍，龍潛海底，龍起而火隨之。肝應(yīng)東方甲乙，于卦為震，于象如雷，雷藏澤中，雷起而火隨之。澤也，海也，莫非水也，莫非下也。故曰：乙癸同源”（《醫(yī)宗必讀》）。肝腎所寄的相火，即肝腎之陽(yáng)氣，其主要功能是推動(dòng)肝與腎完成各自生理功能。
第三，肝腎同主元?dú)?。正如張錫純所言：“人之元?dú)飧谀I，而萌發(fā)于肝”；“肝主元?dú)獾拿劝l(fā)，為氣化發(fā)生之始”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。
此外，從五行生克關(guān)系上看，肝腎為母子關(guān)系。正如張介賓在《類經(jīng)?藏象類》中云：“肝腎為子母，其氣相通也?！痹谏頎顟B(tài)下，肝腎兩臟之陽(yáng)氣互相補(bǔ)充；在病理狀態(tài)下，可以出現(xiàn)母病及子和子盜母氣而致肝腎同病，即出現(xiàn)肝腎陽(yáng)虛證。因此，肝腎陽(yáng)同源是肝腎陽(yáng)虛證的理論基礎(chǔ)。
2肝腎陽(yáng)虛證的臨床特點(diǎn)與診斷要點(diǎn)
中醫(yī)素有“腎生髓”、“腦為髓?！敝f(shuō)，錢鏡湖在《辨證奇聞》中又說(shuō)：“蓋目之系，下通于肝，而上實(shí)屬于腦，腦氣不足，則肝之氣應(yīng)之，肝氣太虛，不能應(yīng)腦……治之之法，必須大補(bǔ)其肝氣，使肝足以應(yīng)腦，由肝氣足而腦氣亦足也?！爆F(xiàn)代有學(xué)者更是直接地提出了“肝腎同源于腦”的觀點(diǎn)[3]。提示精神/心理癥狀（腦病癥狀）是肝腎陽(yáng)虛證的突出臨床表現(xiàn)。
根據(jù)文獻(xiàn)記載，肝腎陽(yáng)虛證常見的精神/心理癥狀主要為情緒低落和情緒焦慮。如《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“在臟為腎……在志為恐”；《諸病源侯論》云：“肝氣不足……不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐”；《圣濟(jì)總錄》云：“肝元?dú)馓?，面多青黃，腹脅脹滿，悒悒不樂(lè)，口苦頭痛，飲食減少”。其次是睡眠障礙。如《素問(wèn)?方盛衰論》曰：“肝氣虛則夢(mèng)見菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹下不敢起”；《傅青主男科》曰：“人每臥則魂飛揚(yáng)，覺身在床而魂離體矣，驚悸多魘，通夕不寐，人皆以為心病也，誰(shuí)知是肝經(jīng)受邪乎，蓋肝氣一虛，邪氣襲之，肝藏魂，肝受邪，魂無(wú)依，是以魂飛揚(yáng)而若離體也”；戴思恭《證治要訣》也有“年高陽(yáng)虛不寐”的論述。根據(jù)《素問(wèn)?上古天真論》“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”的說(shuō)法，戴氏所說(shuō)的陽(yáng)虛當(dāng)包括肝腎陽(yáng)虛。當(dāng)代的許多醫(yī)家也持這一觀點(diǎn)，如張懷亮教授認(rèn)為相火不足則易導(dǎo)致失眠、早醒、多夢(mèng)、善悲易恐等精神、神志異常[4]。
我們前期對(duì)中醫(yī)陽(yáng)虛證患者的情緒狀況進(jìn)行了初步調(diào)查，結(jié)果顯示，超過(guò)80%的肝陽(yáng)虛證和腎陽(yáng)虛證患者存在抑郁或焦慮表現(xiàn)，其中超過(guò)60%的患者達(dá)到抑郁癥或閾下抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)部資料）。我們前期研究還表明，肝陽(yáng)虛證和腎陽(yáng)虛證的癥狀常見于抑郁癥之中。例如，神疲乏力和情緒低落在抑郁癥中的出現(xiàn)頻率分別高達(dá)95.42%、96.56%，其它常見癥狀的出現(xiàn)頻率依次為性欲低下70.87%、腰酸背痛70.70%、膽怯易驚65.63%、足膝酸軟65.30%、畏寒肢冷55.65%、舌淡胖54.3%、語(yǔ)聲低祛52.37%[5]。而且，肝陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛與抑郁癥在微觀指標(biāo)方面亦存在諸多相似，均表現(xiàn)為甲狀腺和性腺激素水平下降[6]。
因此，我們認(rèn)為肝腎陽(yáng)虛證與抑郁癥有高度的相關(guān)性，正如清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭》中說(shuō)：“肝虛則筋軟緩而無(wú)力以束，無(wú)力以束則周身之肌肉皆渙而若解；腎虛則骨萎，而不能自強(qiáng)，不能自強(qiáng)則遍體骨節(jié)皆松懈而多亦。惟其然，故懨懨悒悒，??悶悶，若不可以為人，并不自知所以為人者，則肝腎二經(jīng)之虛已極矣”。明示了肝腎陽(yáng)虛證除存在疲勞癥狀外，還存在心境低落、精神反應(yīng)遲滯、厭世情緒（自殺觀念）和自知力喪失，與重性抑郁（Major Depression）的臨床特點(diǎn)非常接近。
我們進(jìn)一步總結(jié)有關(guān)肝陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛的古今文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，初步認(rèn)為診斷肝腎陽(yáng)虛證至少應(yīng)具備：（1）肝陽(yáng)虛癥狀善恐、憂郁、脅下虛悶或墜脹、畏寒肢冷等4項(xiàng)主癥中的2項(xiàng)，神疲乏力、少氣或懶言、自汗、舌胖或有齒印、脈虛無(wú)力等5項(xiàng)次癥中的2項(xiàng)；（2）腎陽(yáng)虛癥狀腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌質(zhì)胖大苔白、脈沉等4項(xiàng)主癥中的2項(xiàng)，性欲減退、神疲乏力、夜尿增多、下肢浮腫、氣短而喘、大便溏薄、遺精等7項(xiàng)次癥中的2項(xiàng)。
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