我們知道，醫(yī)保有一個(gè)大用處，就是住院報(bào)銷。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，可以享受按規(guī)定比例的報(bào)銷待遇，而且報(bào)銷的比例還很高，一般居民醫(yī)保的平均政策范圍內(nèi)的費(fèi)用能達(dá)到70%，職工醫(yī)保的會(huì)更高。但是還有一筆錢是要自己承擔(dān)的，這里涉及到一個(gè)問題，那就是醫(yī)保起付線，一般為幾百元。對(duì)此，一些市民表示疑惑，想咨詢?yōu)槭裁瘁t(yī)保要設(shè)置起付線呢？
住院報(bào)銷一般有“三不報(bào)”
針對(duì)市民的疑問，市醫(yī)療保障局的工作人員解釋道，醫(yī)院門檻費(fèi)一般指的是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線。在社保待遇中，我們住院報(bào)銷并不是所有花費(fèi)都報(bào)銷，一般有“三不報(bào)”。一是醫(yī)保報(bào)銷范圍之外不報(bào)。所有的報(bào)銷內(nèi)容，都必須要符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。如果是在三個(gè)目錄之外的項(xiàng)目，是不予報(bào)銷的。二是個(gè)人負(fù)擔(dān)部分不報(bào)。有些藥品或服務(wù)，只能報(bào)銷一部分，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一部分。個(gè)人負(fù)擔(dān)的這一部分，是不納入報(bào)銷范圍的。通常情況住院報(bào)銷的比例并不是100%，一般職工醫(yī)保只有85%—95%，退休老人待遇能高一點(diǎn)。但是多數(shù)情況下個(gè)人也需要承擔(dān)一定比例，報(bào)銷之外的比例部分只能自己掏錢。三是起付線內(nèi)部分不報(bào)。即使使用的藥品和服務(wù)屬于報(bào)銷范圍內(nèi)，但是花費(fèi)金額低于起付線的是不予報(bào)銷的，只有超出起付線的部分才會(huì)按照規(guī)定比例報(bào)銷。起付線的標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)醫(yī)院還不一樣，一般一級(jí)醫(yī)院較低，只有一兩百元，二級(jí)醫(yī)院四五百元，三級(jí)醫(yī)院近千元。比如，得病住院總共花費(fèi)2萬元，可以報(bào)銷的花費(fèi)只有1.5萬元，報(bào)銷比例90%。如果起付線是800元的話，實(shí)際可以報(bào)銷的花費(fèi)只有14200元，實(shí)際報(bào)銷90%，那么個(gè)人還需要負(fù)擔(dān)1420元?？傮w來看，這次住院個(gè)人承擔(dān)7220元。
國家設(shè)置醫(yī)保起付線有何作用
工作人員表示，國家設(shè)置醫(yī)保起付線，是有其特殊考慮的。第一就是集中財(cái)力救治大病。醫(yī)保的主要待遇就是報(bào)銷，讓困難群體低收入群體也能看得起病。俗話說人吃五谷雜糧，哪有不生病的，生病就得去治療，治療就要付很高一筆費(fèi)用，通常情況下，花費(fèi)的費(fèi)用越高，報(bào)銷的金額就越高。但是如果是小病，用不了多少錢的治療費(fèi)用，個(gè)人完全能承擔(dān)的，醫(yī)保就不必出錢報(bào)銷了，而是把錢省下來集中力量救治大病，對(duì)需要更多錢的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。并且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還有大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)也需要起付線，但是不會(huì)很高，和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平相匹配。一般來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的大病起付標(biāo)準(zhǔn)，國家要求統(tǒng)一降低至當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入的50%。
第二就是加強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)，減少醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。有了起付線，人們就會(huì)更重視自己的醫(yī)療服務(wù)使用情況，更看重醫(yī)療費(fèi)用的多少。畢竟總有一部分錢是要自掏腰包的。一般來說，醫(yī)保報(bào)銷的起付線都不會(huì)很高，如果沒有必須自己掏錢的起付線，很多人就會(huì)覺得反正是“公家”出錢，那不如鉆空子，不管多小的病，直接托關(guān)系住院；如果有起付線，可以避免一些人隨便看病、開藥，浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源和醫(yī)?；稹?/p>
第三就是降低醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。我國基本醫(yī)保的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是分別單獨(dú)收繳、單獨(dú)列支的，職工醫(yī)保結(jié)余尚夠，但居民醫(yī)保結(jié)余不多。2021年，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總收入，達(dá)到9724.48億元，支出為9296.37億元，收支結(jié)余是很少的。而當(dāng)年住院報(bào)銷的總?cè)藬?shù)，就已經(jīng)達(dá)到1.53億人次之多了，這樣一來，每次的平均住院費(fèi)用就達(dá)到8023元。如果不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)的話，我國醫(yī)保基金的收支還將更加的緊張。既能減少浪費(fèi)，又能增加結(jié)余，因此，設(shè)置醫(yī)保起付線還是很有必要的。
工作人員補(bǔ)充道，其實(shí)我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除了住院能報(bào)銷，還可以享受到更多的報(bào)銷待遇，門急診待遇報(bào)銷、門診慢特病報(bào)銷、門診大病報(bào)銷等都可以通過醫(yī)保報(bào)銷。居民醫(yī)保就是為了讓我們普通老百姓都能看得起病，避免大家有病不治，最后耽誤最佳救治時(shí)間的事發(fā)生，而且起付線一般都設(shè)置得很低，大家也都能承擔(dān)得起。（記者 謝娜 通訊員 鄭彬）
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