【最新】小兒常用退熱藥物治療共識(shí)（原創(chuàng)）
【參考文獻(xiàn)：
1.《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》第一輯P104、P258；
2. 《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》第二輯P45
3. 《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》第三輯P44
4.《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》第四輯P24、P200；
5..臨床藥物手冊(cè)
6.網(wǎng)絡(luò)資源?！?/span>
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1.發(fā)熱概述
發(fā)熱即體溫的異常升高，是人體的自我保護(hù)機(jī)制之一，是人體在調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)來(lái)對(duì)抗感染的過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的一種防御性反應(yīng)。
發(fā)熱是小兒最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，臨床上常以腋下溫度超過(guò)37.3°C（或37.5℃）定義為發(fā)熱，并分為：低熱≤38℃，中度發(fā)熱38. 1～39℃，高熱39. 1～41℃，超高熱>41℃。發(fā)熱病程>2周為長(zhǎng)期發(fā)熱。小兒發(fā)熱常見(jiàn)的是急性發(fā)熱，即病程多不超過(guò)1周。
體溫的高低與疾病的嚴(yán)重程度不成正比，個(gè)人的體質(zhì)不同，體溫調(diào)節(jié)的敏感度也會(huì)不同。發(fā)熱在一定程度上對(duì)機(jī)體是有利的，但同時(shí)增加了機(jī)體的消耗以及心臟的負(fù)荷，尤其是高熱或超高熱，還可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓的升高、細(xì)胞膜受損等病理變化，使患兒出現(xiàn)凝血障礙、循環(huán)衰竭、休克、煩躁、頭痛、食欲減弱、乏力甚至昏迷、驚厥發(fā)作等。
發(fā)熱是小兒最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，可由多種疾病引起。小兒急性發(fā)熱的病因主要為感染性疾病，絕大多數(shù)情況下由呼吸道、泌尿道、消化道等部位感染引起，其病原體可能是病毒、細(xì)菌、支原體等多種病原體。
一般的中低熱本身不會(huì)燒壞腦袋或者導(dǎo)致患兒死亡，許多疾病比如上呼吸道感染，可能常常伴有短時(shí)間的中低熱。如果患兒不并發(fā)其他系統(tǒng)臟器的損害，發(fā)熱常常在持續(xù)3-5天后自行好轉(zhuǎn)。
2.發(fā)熱時(shí)退熱藥的選用
退熱藥是通過(guò)干預(yù)體溫調(diào)定點(diǎn)以及機(jī)體散熱與產(chǎn)熱之間動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程使患兒體溫下降，其只是緩解發(fā)熱這一癥狀，不能治療引起發(fā)熱的感染本身，即“治標(biāo)不治本”。使用退熱藥后患兒體溫的下降并非意味著疾病的好轉(zhuǎn)或治愈。
腋下溫度38.0°C以下的患兒，如果精神狀態(tài)好，查體無(wú)明顯心、肺、腦受損的表現(xiàn)，同時(shí)玩耍、學(xué)習(xí)、工作等活動(dòng)不受影響，可暫不使用退熱藥。
腋下溫度38.0-38.5°C的患兒，可參照上述原則處理。而針對(duì)于既往曾有熱性驚厥病史或其他危重疾病或伴有明顯因發(fā)熱導(dǎo)致不適的患兒，可放寬退熱藥使用指征。
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腋下溫度超過(guò)38.5°C的患兒常常伴有明顯不適，因此推薦使用退熱藥退熱，并預(yù)防可能出現(xiàn)的熱性驚厥。
中低熱以及大部分高熱、超高熱患兒均可以視病情輔以溫水浴、冰帽、冰毯等物理降溫措施，不推薦使用乙醇擦浴進(jìn)行物理降溫。
3.兒科常用退熱藥物
臨床應(yīng)用的兒科退熱藥物有不同劑型的許多品種，下面就其常用者進(jìn)行詳盡介紹。這些藥品中比較安全并為世界各國(guó)兒科醫(yī)生廣泛使用的退熱藥是對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，因此我們推薦兒科醫(yī)生在需要應(yīng)用退熱藥時(shí)優(yōu)先選擇對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬。
以下詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)翻閱本公眾號(hào)：ekcg2014獨(dú)家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》想第一至四輯中的相關(guān)文章內(nèi)容（具體請(qǐng)看參考文獻(xiàn)）。
3.1對(duì)乙酰氨基酚：又名撲熱息痛，為非那西汀的代謝產(chǎn)物，具有鎮(zhèn)痛、解熱作用，對(duì)血小板聚集無(wú)影響，亦無(wú)抗炎和抗風(fēng)濕作用。適用于3月齡以上的兒童和成人，3歲以下嬰幼兒、酒精中毒、肝病或病毒性肝炎、肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺疾患、G-6-PD缺乏（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥，如蠶豆?。┑然純荷饔谩?/span>
兒童常規(guī)用量：口服，每次10-15mg/kg，必要時(shí)4-6h1次，3-12歲小兒每24h不超過(guò)5次，療程不超過(guò)5d。直腸給藥，每次150-300mg，每天1次。2歲以下遵醫(yī)囑。
對(duì)乙酰氨基酚合理劑量下使用安全性高，偶見(jiàn)惡心、嘔吐、出汗、腹痛等，少數(shù)可出現(xiàn)皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少等，大劑量使用有時(shí)可使患兒出現(xiàn)黃疸、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害。
臨床常用的口服治感冒的復(fù)方藥品中，常含有“對(duì)乙酰氨基酚”，對(duì)于正在使用這些藥物的患兒在應(yīng)用單一成分的對(duì)乙酰氨基酚時(shí)應(yīng)避免其藥量相加超量的問(wèn)題，必要時(shí)換用其他退熱藥。
3.2布洛芬：適用于6月齡以上的兒童和成人，為環(huán)氧化酶抑制劑，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等作用，可抑制血小板的粘附和聚集。
兒童的推薦用量為必要時(shí)每6至8小時(shí)一次，每次5-10mg/kg，每24h最多4次。
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布洛芬退熱作用比較強(qiáng)，退熱過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致人體大量出汗，因此使用布洛芬退熱時(shí)需注意患兒是否有脫水、入量不足等，必要時(shí)可通過(guò)靜脈補(bǔ)液。同時(shí)，布洛芬通過(guò)腎臟排泄，對(duì)于腎臟功能不好的患者也要謹(jǐn)慎使用。布洛芬按照推薦劑量使用比較安全，常見(jiàn)不良反應(yīng)為消化道不良反應(yīng)，包括消化不良、胃部不適、惡心、嘔吐等，偶見(jiàn)消化道出血、頭痛、嗜睡、肝腎功能不全、哮喘、皮疹等。
G-6-PD缺乏（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥，如蠶豆?。┑幕純嚎梢允褂貌悸宸遥珣?yīng)注意監(jiān)測(cè)其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
3.3安乃近 為氨基比林與亞硫酸鈉的化合物，解熱鎮(zhèn)痛作用迅速，但不良反應(yīng)較多，可有腎毒性、腹痛、腹瀉、上消化道出血等。長(zhǎng)期應(yīng)用有引起粒細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等風(fēng)險(xiǎn)。瑞士于1999年4月29日宣布禁止使用，美國(guó)、日本等國(guó)藥典已不收載。上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心已建議停用。一般不作為首選退熱藥。目前市場(chǎng)上除口服片劑外，還有相對(duì)安全的10-20%的滴鼻溶液，用量一般為嬰兒1-2滴/次.鼻孔，2-5歲：2-3滴/次.鼻孔。
3.4阿司匹林 傳統(tǒng)的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，歷史悠久，因其胃腸道出血甚或穿孔、水楊酸反應(yīng)、皮疹或哮喘、瑞氏綜合征（尤其是患有流感或水痘等疾病的患兒）等嚴(yán)重不良反應(yīng)，世界衛(wèi)生組織不推薦阿司匹林常規(guī)用于小兒退熱，建議改用其他類別的退熱藥物。我國(guó)兒科已基本不將此類藥物用于退熱，只用于一些特殊的疾病如川崎病、風(fēng)濕熱、幼年關(guān)節(jié)炎等的治療。其用量根據(jù)不同疾病的不同階段有所不同，小劑量常為3-5mg/kg.d，必要時(shí)可增大劑量至80-100mg/kg.d，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
3.5賴氨匹林 是阿司匹林與賴氨酸的復(fù)鹽，其作用機(jī)制與阿司匹林相同。它保持了阿司匹林的藥效，但改變了阿司匹林在水中的溶解度，可用于靜脈或肌注給藥，減輕或避免了胃腸反應(yīng)的發(fā)生，解熱作用強(qiáng)、起效快、作用緩和，可作為兒科退熱的常用藥物。對(duì)于高熱易驚厥和不能口服給藥的患兒，可以注射給藥是其優(yōu)勢(shì)，能快速降低體溫。此藥可用于各種原因引起的發(fā)熱：如上呼吸道感染、風(fēng)濕病、血液腫瘤病引起的發(fā)熱等。因水溶液不穩(wěn)定，溶解后應(yīng)立即使用，在體內(nèi)迅速達(dá)到治療濃度，發(fā)揮最佳療效。但長(zhǎng)期應(yīng)用可能誘發(fā)瑞氏綜合征可能，甚至誘發(fā)過(guò)敏性休克和哮喘重度發(fā)作。用于靜脈注射退熱，劑量一般為10-20mg/kg，24小時(shí)不得多于4次，間隔時(shí)間不得少于4h。
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3.6雙氯芬酸 為一種新型的強(qiáng)效消炎鎮(zhèn)痛藥，它通過(guò)抑制前列腺合成而發(fā)揮其藥理作用，具有抗風(fēng)濕、消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用，鎮(zhèn)痛、消炎及解熱作用比吲哚美辛強(qiáng)2到2.5倍，比阿司匹林強(qiáng)26到50倍，藥效強(qiáng)，不良反應(yīng)少，劑量小，個(gè)體差異小，用于各種炎癥所致的發(fā)熱。
兒童劑量：口服0.5-2mg/kg.d，分2-3次，最大劑量為3mg/kg.d。肌內(nèi)注射：1-1.5mg/kg.次，1/d。
目前此藥在國(guó)內(nèi)尚未獲得兒科臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，更有觀點(diǎn)認(rèn)為14歲以下兒童應(yīng)禁用。
3.7尼美舒利 ：是意大利于1985年研制成功上市的新型非甾體類抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱藥，藥理作用是抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷前列腺素類物質(zhì)的生物合成、白細(xì)胞的介質(zhì)釋放和多形核白細(xì)胞的氧化反應(yīng)有關(guān)，從而起到退熱、抗炎作用，用于上呼吸道感染引起的發(fā)熱，作用可持續(xù)6到8小時(shí)，但其在兒童治療應(yīng)用中可引起嚴(yán)重的肝功能衰竭甚至致死可能。1999年葡萄牙禁止該藥用于兒科。美國(guó)FDA對(duì)此藥特別加以黑框提示。2011年2月我國(guó)媒體報(bào)道多起致死病例后稱其為“奪命退熱藥”。2011年5月國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)出通知，限制尼美舒利的應(yīng)用，“禁止其口服制劑應(yīng)用于12歲以下兒童”。目前部分兒科藥典或藥物手冊(cè)已經(jīng)不再收錄此藥。
在有效而更安全的其他退熱藥可供選擇的情況下，尼美舒利不易作為退熱藥首選。
3.8萘普生：解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，解熱作用為阿司匹林的22倍，主要用于風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、幼年型關(guān)節(jié)炎、滑囊炎等、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性變性疾病及輕、中度疼痛的治療，臨床少用于退熱。
有活動(dòng)性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎和有其他消化道疾病及有潰瘍、出血、穿孔等嚴(yán)重消化道疾病史患兒以及2歲以下嬰幼兒禁用。
兒童劑量每次5～10 mg/kg，每日2次。
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3.9吲哚美辛：為吲哚乙酸衍生物，具有較強(qiáng)的消炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用，可出現(xiàn)消化道癥狀（如惡心、潰瘍、穿孔、出血等）、造血抑制（白細(xì)胞、血小板減少、再障、溶貧等）、腎功能損害（血尿、尿素氮升高、高鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可致腎小管壞死、腎衰竭等）、高血糖等不良反應(yīng)，主要用于強(qiáng)直性脊柱炎、急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌性疼痛、腱鞘炎、膽絞痛、偏頭痛等疾病的治療。
吲哚美辛兒童慎用，口服劑量：1.5-2.5mg/kg.d，分3-4次。
吲哚美辛可用于早產(chǎn)兒動(dòng)脈未閉，具體用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)請(qǐng)參考新生兒相關(guān)專家共識(shí)。
3.10亞冬眠療法：重癥腦炎、高熱持續(xù)不退、嚴(yán)重膿毒癥患兒必要時(shí)可選用冬非合劑（即氯丙嗪 異丙嗪）一并靜注 環(huán)境降溫。常用做法為：首次0. 5～1 mg/kg靜脈推注，待患兒沉睡后，加冰袋降溫，對(duì)躁動(dòng)的患兒可加鎮(zhèn)靜劑，注意補(bǔ)足液體，監(jiān)測(cè)血壓、脈率、呼吸等穩(wěn)定。必要時(shí)可半小時(shí)后等量再用一次。維持期間視體溫控制情況，酌情復(fù)用，并逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間至停藥，一般不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)。
3.11：中成藥：常用退熱的中成藥也有很多種，可參考本公眾號(hào)：ekcg2014 獨(dú)家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)》第三輯P44《小兒急性上呼吸道病毒感染中醫(yī)診療指南》。
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4、臨床小兒退熱藥的應(yīng)用原則
小于3個(gè)月的嬰兒不推薦使用退熱藥，可使用物理降溫或作用緩和的中藥來(lái)退熱。當(dāng)體溫低于38.5℃時(shí)，患兒一般情況良好，既往無(wú)熱性驚厥等病史時(shí)，一般不用退熱藥，可采用物理降溫的方法來(lái)退熱。當(dāng)體溫高于38.5℃時(shí)，可采用安全退熱藥來(lái)治療，首選對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬。應(yīng)避免急驟退熱，并警惕可能出現(xiàn)的脫水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。超高熱（>41℃）時(shí)，會(huì)使腦細(xì)胞出現(xiàn)永久性損害，甚至出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺水腫、腦水腫、肝功能衰竭等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，故應(yīng)采用積極有效的搶救措施迅速降溫。
持續(xù)高熱不退的患兒可兩種退熱藥物交替使用，可以考慮對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬的交替使用。比如說(shuō)對(duì)乙酰氨基酚用了2小時(shí)后熱沒(méi)退下來(lái)，而對(duì)乙酰氨基酚最小給藥間隔是4小時(shí)，這時(shí)只能用布洛芬來(lái)交替。兩藥交替使用的時(shí)間間隔最少2小時(shí)。交替使用時(shí)，兩藥各自每天最多使用次數(shù)仍然是4次。
需要注意的是，當(dāng)一日只需服用兩、三次退熱藥就能退熱時(shí)，建議選擇單一藥品，因?yàn)槊吭黾右环N藥品，藥物副作用就會(huì)增加。因此用一種退熱藥就能控制發(fā)熱時(shí)，不要交替使用兩種。
退熱時(shí)要多喝水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，汗液的蒸發(fā)利于帶走體內(nèi)熱量。
絕大部分發(fā)熱患兒如無(wú)局部皮膚感染等禁忌癥，均可采取物理降溫的手段協(xié)助退熱，包括溫水浴或濕熱毛巾擦拭全身，不要使用酒精擦拭，尤其是兒童，酒精容易透過(guò)兒童稚嫩的皮膚導(dǎo)致酒精中毒。
糖皮質(zhì)激素不是退熱藥，不能將其作為退熱藥盲目使用。
5、小兒退熱藥應(yīng)用應(yīng)注意的事項(xiàng)
（1）小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，因此小兒退熱應(yīng)以物理降溫為主，必要時(shí)采取藥物退熱。
（2）發(fā)熱是機(jī)體抵抗疾病的表現(xiàn)形式，對(duì)于所有發(fā)熱患兒均應(yīng)積極查找病因，治療原發(fā)疾病。
（3）掌握各種解熱鎮(zhèn)痛藥的有效成份，藥物作用特點(diǎn)，不良反應(yīng)，禁忌證，配伍禁忌等，防止因用藥不當(dāng)產(chǎn)生機(jī)體損害。
（4）根據(jù)小兒退熱藥的特點(diǎn)，合理掌握小兒退熱藥的使用間隔。
（5）應(yīng)按時(shí)按量服用，不要隨意加大用藥劑量或縮短給藥間隔。
（6）退熱期間，應(yīng)囑患兒多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，以免因大量出汗引起虛脫、循環(huán)障礙等。
（7）一般選用一種退熱藥，療效確實(shí)不理想時(shí)再考慮聯(lián)合。每次用藥后約一小時(shí)后復(fù)查體溫，判斷退熱效果。
（8）合理掌握使用療程，一般時(shí)間不超過(guò)3天，退熱即止。
（9）用退熱藥期間應(yīng)注意藥物的毒副反應(yīng)，如血象變化、胃腸反應(yīng)、肝腎功能損害、有無(wú)皮疹等。
（10）重癥腦炎、高熱持續(xù)不退、嚴(yán)重膿毒癥患兒必要時(shí)可選用冬非合劑（即氯丙嗪 異丙嗪）一并靜注 環(huán)境降溫。
綜上所述，退熱只是緩解小兒發(fā)熱癥狀，在退熱的同時(shí)更應(yīng)積極治療原發(fā)病。因小兒本身生理發(fā)育不完善，在選擇退熱藥時(shí)應(yīng)慎之又慎，全面考慮，選擇安全有效的退熱藥，不應(yīng)急于退熱、濫用解熱藥尤其是糖皮質(zhì)激素。
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