中國整合醫(yī)學(xué)自習(xí)室的各位老師大家晚上好，今天我想跟大家分享的是網(wǎng)球肘的一個(gè)診療思路:
肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合體，包括肱橈和肱尺關(guān)節(jié)，它主要引起肘關(guān)節(jié)在矢狀位上做屈和伸；還有一個(gè)是近端的尺橈關(guān)節(jié)，它引起前臂做一個(gè)旋前旋后的動(dòng)作。肘關(guān)節(jié)除了有屈伸以外，還有外展和內(nèi)收的動(dòng)作。 一般情況下肘關(guān)節(jié)伸展大多都伴隨著肘關(guān)節(jié)的外展，肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)伴隨著肘關(guān)節(jié)的內(nèi)收。為什么呢? 比如我們經(jīng)常要做刷牙、洗臉的動(dòng)作等，因?yàn)槲覀兊奈骞俣奸L在身體的中線，所以在屈曲位的時(shí)候肘內(nèi)收的相對是比較多的。剛剛已經(jīng)提到了，在矢狀上的屈、伸的話尺骨跟肱骨的關(guān)系是凹在凸上的關(guān)系，但是在額狀位上，因?yàn)樵诔吖抢锩嬗袀€(gè)中央嵴，滑車中間有個(gè)溝，所以在額狀面上是凸跟凹的關(guān)系。為什么要講這個(gè)呢? 因?yàn)樵谧鲋馔庹沟臅r(shí)候，尺骨鷹嘴稍稍會(huì)往肱骨內(nèi)上髁的方向偏一點(diǎn)。
肘關(guān)節(jié)的觸診有非常重要的兩個(gè)，一個(gè)是肘后三角，一個(gè)是肘外三角。肘后三角是指在肘關(guān)節(jié)屈曲的時(shí)候內(nèi)外上髁跟尺骨鷹嘴成一個(gè)等腰三角，但是在肘關(guān)節(jié)伸展的時(shí)候，它是成一條直線的；肘外三角就是橈骨頭、尺骨鷹嘴跟肱骨外上髁。
網(wǎng)球肘，最主要的原因不外乎一個(gè)是收縮性組織的損傷，一個(gè)是關(guān)節(jié)的損傷，還有一個(gè)是頸椎C5、C6的損傷，還有一個(gè)周圍神經(jīng)的橈神經(jīng)的一個(gè)叫橈管綜合征，橈側(cè)副韌帶的損傷比較少見。今晚重點(diǎn)介紹的一個(gè)是收縮性組織的損傷，還有關(guān)節(jié)的損傷。
收縮性組織的損傷，最常見的就是肌腱、肌腱炎還有一些肌腱的病變。網(wǎng)球肘一般肱骨外上髁?xí)袎和椿蛘咛弁?，疼痛一般在做抓握的?dòng)作、前臂旋轉(zhuǎn)的時(shí)候會(huì)疼痛比較厲害。一般是伸指肌和伸腕肌，伸腕肌一般是橈側(cè)腕長、短伸肌，尺側(cè)腕伸肌，特別是橈側(cè)腕短伸肌，特別是它起點(diǎn)的位置退行性改變比較明顯；橈側(cè)的腕短伸肌為什么在抓握的時(shí)候損傷比較明顯，其實(shí)很少打網(wǎng)球的運(yùn)動(dòng)員來找我們看網(wǎng)球肘，大多是一些家庭主婦或者廚師，長期做掂鍋這樣的動(dòng)作，做抓握的動(dòng)作特別多，抓握最主要是靠指深、指淺屈肌用力，指深、指淺屈肌對腕關(guān)節(jié)有個(gè)副作用是使腕關(guān)節(jié)做屈曲運(yùn)動(dòng)。肌肉讓腕關(guān)節(jié)握力最在的時(shí)候是腕關(guān)節(jié)背伸大約20-30度的時(shí)候，這個(gè)就是所謂的長度跟張力關(guān)系。最終誰讓它處于腕關(guān)節(jié)背伸30度的？其實(shí)非常重要的一個(gè)穩(wěn)定機(jī)制，就是靠近橈側(cè)的腕長、短伸肌。橈側(cè)腕短伸肌作用力更大一些，為什么？因?yàn)樗牧Ρ圩畲蟆?/span>
對于網(wǎng)球肘有幾個(gè)特殊的檢查—收縮性組織的特殊檢查。一個(gè)是“米爾”測試，一個(gè)是主動(dòng)的測試，一個(gè)是被動(dòng)的測試；還有一個(gè)是中指的掌指關(guān)節(jié)的背伸的測試，這主要測的是伸指肌腱。
關(guān)于收縮性損傷徒手治療，物理治療里面，如果針對的是病變的肌腱，我們是沿著肌肉的走向垂直于肌肉的走向做DFM—就是深層摩擦按摩；如果說是針對肌腹，就是前臂的肌肉，橈側(cè)的腕長短伸肌
以及前臂的掌面的肌肉。為什么也要做掌面的肌肉?因?yàn)榻?jīng)常是發(fā)生在抓握的動(dòng)作的時(shí)候，其實(shí)指抓握的動(dòng)作最主要的是誰在用力?指深、指淺屈肌在用力。所以筋膜的松解深層組織的按摩必須要兩面都得做。
關(guān)于關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫。關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫，一個(gè)是腕關(guān)節(jié)，我們怎么判斷是腕關(guān)節(jié)錯(cuò)縫呢，有一個(gè)方法就是，腕關(guān)節(jié)背伸的時(shí)候就會(huì)疼痛，同時(shí)這個(gè)患者在完全伸展的時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)里面有組織卡卡，還有就是在腕關(guān)節(jié)伸展的時(shí)候會(huì)有疼痛。這樣的情況下，要進(jìn)行觸診。觸診要在肘屈曲位和肘伸展位進(jìn)行觸診。觸診橈骨小頭和肱骨之間的間隙，橈骨小頭與尺骨鷹嘴之間的間隙，尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)、外上髁之間的間隙，兩個(gè)是不是個(gè)等腰三角形，左右側(cè)對比是不是一樣，哪個(gè)更多，哪個(gè)更少? 最常見的關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫，其實(shí)是肘外展，肘外展有個(gè)平行四邊形原理，當(dāng)近端的尺骨外展的時(shí)候，尺骨鷹嘴會(huì)離內(nèi)上髁近一些，離肱骨的外上髁?xí)鄬h(yuǎn)一些。因?yàn)槌吖峭庹沟臅r(shí)候它會(huì)推向橈骨向遠(yuǎn)端跑，往遠(yuǎn)端跑時(shí)橈骨又會(huì)把腕骨往尺側(cè)推，所以經(jīng)常會(huì)伴隨腕骨尺偏的現(xiàn)象，所以肘關(guān)節(jié)的功能不良也會(huì)影響到腕關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)同樣也會(huì)影響到肘關(guān)節(jié)。在西方有一個(gè)叫Mulligen的一個(gè)物理治療師，他發(fā)明了一個(gè)叫“動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”。他的原理很簡單，讓尺骨的位置回到它正常的軌跡，他發(fā)明的就是外側(cè)滑動(dòng)，就是讓尺骨鷹嘴往外側(cè)滑動(dòng)，回到它正常的軌跡，同時(shí)配合握力，讓肌肉正常的收縮，會(huì)做到這個(gè)肌肉當(dāng)場會(huì)不痛。第二可以用中醫(yī)整復(fù)的手法，比如在屈肘位上先做一個(gè)旋前的動(dòng)作，然后接著在肘關(guān)節(jié)伸展的同時(shí)，前臂做旋后的動(dòng)作，這里要配合拔伸的動(dòng)作，讓肘關(guān)節(jié)回到正常的位置。
今天的課就講到這里，謝謝大家！
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