1.2.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（旁路以旁觀者出現(xiàn)）

       WPW綜合征與房室結(jié)雙徑路并存臨床并非罕見，此時(shí)SVT多為AVRT，但少數(shù)情況下旁路可以旁觀者存在，實(shí)為AVNRT。下列幾點(diǎn)有助AVNRT診斷：①P–波重在QRS中不易辨認(rèn)，或引起QRS終末部變形（如V1終末出現(xiàn)假r`或Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)假S）；②如能明確P–，RP–≤70ms；③心房、心室不是折返環(huán)路的必須組成部分，有時(shí)可出現(xiàn)房室或室房阻滯。

       偶見WPW綜合征伴AVNRT有前向阻滯，逆?zhèn)餍姆考?dòng)可經(jīng)旁路前傳心室（見無(wú)辜旁路），酷似A-AVRT，此時(shí)僅憑常規(guī)心電圖難以識(shí)別。

2 伴心房顫動(dòng)

       WPW綜合征伴Af達(dá)11-39％（明顯高于普通人群0.5-2％）。顯性多于隱匿性；多旁路多于單旁路；且觀察到旁路成功消融后，Af發(fā)生率可下降91％，說(shuō)明WPW綜合征Af高發(fā)生率與旁路存在有關(guān)。

2.1臨床心電圖特點(diǎn)

       ①Af多呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作。因WPW多無(wú)器質(zhì)性心臟病，沒有心房增大的病理基礎(chǔ)。②心室率多呈極快速型，因旁路能較正路更快速的將激動(dòng)下傳心室（旁路無(wú)遞減傳導(dǎo)，且有效不應(yīng)期隨心率加快而縮短）。③QRS波群寬大畸形，具有多變性，其初始向量與δ向量方向相同。WPW綜合征伴Af時(shí)激動(dòng)經(jīng)旁路下傳心室所以QRS增寬，由于旁路下傳與正路下傳形成不同程度的心室融合波，致QRS增寬的程度具有多變性，但初始向量與δ向量相同。心室率越快，旁路下傳比重越大，QRS增寬越明顯。④發(fā)作前、后竇性心律有典型預(yù)激表現(xiàn)。⑤藥物作用：控制心室率應(yīng)選用抑制旁路傳導(dǎo)藥物，如乙胺碘呋酮、普魯卡因酰胺等。禁用洋地黃、異搏定等可能促進(jìn)旁路傳導(dǎo)的藥物。

2.2鑒別診斷

       WPW綜合征伴房顫QRS寬大畸形，應(yīng)注意與房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)和房顫伴室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。前者呈典型束支阻滯和分支阻滯型，只要注意波型特征和發(fā)生規(guī)律鑒別多無(wú)困難；

3 伴心室顫動(dòng)和快慢綜合征

3.1伴心室顫動(dòng)

       WPW綜合征引起猝死較為少見（發(fā)生率為0.15％/年），主要為Vf。WPW綜合征發(fā)生Vf者81％有Af史，當(dāng)發(fā)生房顫（或房撲）及快速（>200bpm）SVT時(shí)，快速的心房激動(dòng)可通過(guò)不應(yīng)期短的旁路迅速下傳心室，引起極快的心室率，甚至惡化為Vf發(fā)生猝死。發(fā)生Vf的主要危險(xiǎn)因素與旁路有效不應(yīng)期過(guò)短有關(guān)。旁路有效不應(yīng)期<300ms為短不應(yīng)期，易引起極快速心室率；旁路有效不應(yīng)期<250ms或Af中最短RR間期<250ms應(yīng)視為Vf和猝死的高危患者。亦有人認(rèn)為多旁路、Af與AVRT同時(shí)發(fā)生及伴有明顯器質(zhì)性心臟病者均應(yīng)列入危險(xiǎn)因素。

3.2伴快慢綜合征

       郭繼鴻等觀察部分WPW綜合征伴AVRT終止時(shí)，出現(xiàn)極緩慢心律失常，是其發(fā)生暈厥、甚至猝死的另一個(gè)原因，并稱之為快慢綜合征。

3.2.1臨床心電圖特點(diǎn)

       ①AVRT或Af反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)心率>200bpm，伴有明顯的ST-T改變；②暈厥反復(fù)發(fā)作，且與心動(dòng)過(guò)速終止同時(shí)發(fā)生，心電圖示嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博或竇房傳導(dǎo)阻滯而呈現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，產(chǎn)生不同程度的急性腦缺血的臨床表現(xiàn),甚至猝死。③平素心率和竇房結(jié)功能正常，且多見于20～40歲無(wú)器質(zhì)性心臟病的WPW綜合征患者。

3.2.2鑒別診斷

       快慢綜合征與病態(tài)竇房結(jié)綜合征中的慢快綜合征二者均有快速和緩慢性心律失常交替，臨床都可有暈厥反復(fù)發(fā)作，易被混淆。

4 預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速和有關(guān)新概念 

       旁路是預(yù)激綜合征引起特殊心電圖改變和房室折返性心動(dòng)過(guò)速的解剖基礎(chǔ)，而預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的特殊臨床意義在于是否有旁路前傳心室。有旁路前傳心室QRS寬大畸形（需與室速鑒別），易引起極快心室率（引起室顫），藥物治療必須選用抑制旁路傳導(dǎo)的藥物（不宜用可能促進(jìn)旁路傳導(dǎo)藥物）。近年來(lái)提出預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速 tachycardia）和無(wú)辜性旁路（innocent bystander tracts）等新概念。 

4.1預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速

4.1.1概念 

       預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速不是預(yù)激伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速的總稱，是特指預(yù)激綜合征伴經(jīng)旁路前傳心室的心動(dòng)過(guò)速。包括經(jīng)旁路（含房束和束室旁路）下傳心室的各種室上性心動(dòng)過(guò)速，如竇性、房性、房室折返、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)等。

       按心室節(jié)律是否規(guī)整可分為二類：①室律不規(guī)整的預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速，主要見于預(yù)激伴房顫，也可見于伴房撲（傳導(dǎo)比例不固定）房速（伴房室阻滯）等。②室律規(guī)整的預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速，主要見于預(yù)激伴房撲（固定2：1或1：1下傳心室），逆向型房室折返和多旁路折返性心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴旁路前傳心室等。

4.2無(wú)辜性旁路 

       無(wú)辜性旁路是近年提出的新概念，按旁路在心動(dòng)過(guò)速中的作用可將其分為以下3種。①折返旁路：旁路是心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)路的組成部分—房室折返性心動(dòng)過(guò)速，其中順向型占95％，逆向型5％，后者屬預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速。②旁觀旁路：旁路即不是折返環(huán)路的組成部分，亦不參與房室傳導(dǎo)，純屬袖手旁觀。可見于WPW綜合征與房室結(jié)雙徑路并存時(shí)，此時(shí)SVT雖多為AVRT，但少數(shù)情況下可為AVNRT，旁路即不是折返環(huán)路的組成部分，也不參加傳導(dǎo)。③無(wú)辜性旁路：旁路不是心動(dòng)過(guò)速時(shí)折返環(huán)路的組成部分（有別于折返旁路），但卻為心動(dòng)過(guò)速下傳心室的通路（不同于旁觀旁路），使心動(dòng)過(guò)速具有旁路前傳的特征和影響。如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴旁路前傳，房速、房顫、房撲等伴旁路前傳的多種預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速。

4.3無(wú)辜旁路與預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速的關(guān)系 

       無(wú)辜旁路的心動(dòng)過(guò)速均為預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速，其臨床意義同預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速；但在預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速中旁路的作用除無(wú)辜旁路外，還包括旁路參加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

       日常食管心臟電生理檢查中房室結(jié)雙徑路合并房室旁道并不少見，當(dāng)房室結(jié)快、慢徑路分別構(gòu)成房室折返性心動(dòng)過(guò)速的一部分時(shí)，可形成快徑路前傳-房室旁道逆?zhèn)餍突蚵龔铰非皞?房室旁道逆?zhèn)餍蚈AVRT，其頻率主要取決于房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳速度。一般單純的OAVRT的頻率在160~250次/min之間，當(dāng)OAVRT頻率＜130次/min時(shí)，往往提示合并存在房室結(jié)前傳雙徑路，折返激動(dòng)經(jīng)慢徑路前傳所致。該病例S1S2程控期前刺激時(shí)S2R2間期出現(xiàn)跳躍性延長(zhǎng)，明確房室結(jié)雙徑路合并隱匿性旁道的診斷。 

       房室結(jié)雙徑路合并隱匿性旁道患者在誘發(fā)OAVRT前?？梢奡R間期跳躍性延長(zhǎng)，不能以此來(lái)直接診斷慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，需仔細(xì)觀察RP-間期及P-波形態(tài)進(jìn)行鑒別。前者一般在QRS后可見較為明顯的逆行P波，RP-間期常＞90ms，后者逆行P波在下壁導(dǎo)聯(lián)易形成假性“s” 波，或在V1導(dǎo)聯(lián)形成假性“r＇”波而不易發(fā)現(xiàn)，RP-間期常＜70ms；前者發(fā)生二度房室或室房傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速隨即終止，后者發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯可不終止。

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