小青蛙影像
參考來源：神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志,2016,12(1):17-23
作者：徐群（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
投稿/合作：351156359@qq.com
摘要
腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是老化的常見伴隨疾病，2012 年，由全球相關(guān)領(lǐng)域的專家組成的神經(jīng)影像研究專家組發(fā)布共識指南，確立了代表CSVD 6 種關(guān)鍵性損傷的神經(jīng)影像標志的術(shù)語及其定義，并對影像采集及科學報告的一致性提出了指導意見。
共識指南確立的這6 種CSVD 神經(jīng)影像標志包括:
1、近期皮質(zhì)下小梗死(Recent small subcortical infarction,RSSI)；
2、假定血管源性的腔隙灶（lacune of presumed vascular origin）；
3、假定血管源性的白質(zhì)高信號（white matter hyperintensities of presumed vascular origin）；
4、血管周圍間隙（perivascular space,PVS）；
5、腦微出血（cerebral microbleeds,CMB）；
6、腦萎縮（brain atrophy）。
本文即對該共識指南中有關(guān)CSVD 神經(jīng)影像標志術(shù)語的定義、影像采集及分析以及科學報告的標準化進行簡要說明，并做出一些探討。
1 CSVD 的定義
CSVD 習慣上多指腦的小動脈或穿支動脈病變導致的臨床上和影像學上的異常表現(xiàn)。然而，在已發(fā)表的研究中，對管徑大小的界定不一致，且與影像學表現(xiàn)的對應度不佳。因此，2012 年的共識指南決定采用小動脈（arteriole）這一名詞來指代在CSVD 中受累的小穿支動脈和小動脈。
2 CSVD 6 種關(guān)鍵性損傷的神經(jīng)影像標志的定義（見表1，解讀見表后）
表1 代表腦小血管病6 種關(guān)鍵性損傷的神經(jīng)影像標志的術(shù)語及其定義
神經(jīng)影像標志術(shù)語
定義
近期皮質(zhì)下小梗死
（recent small subcortical infarcts）
腦內(nèi)可見1 條穿支動脈供血區(qū)域的近期梗死，且伴有與數(shù)周前發(fā)生的腦損傷一致的影像學特征或臨床綜合征表現(xiàn)
假定血管源性的腔隙灶
（lacune of presumed vascular origin）
腦內(nèi)可見1 個充滿液體（MRI 信號與腦脊液相似）的圓形或卵圓形腔隙灶，直徑為3 ～ 15 mm，與前期1 條穿支動脈供血區(qū)域的急性深部腦梗死或出血部位相一致
假定血管源性的白質(zhì)高信號
（white matter hyperintensities of presumed vascular origin）
MRI T2 加權(quán)圖像上表現(xiàn)為高信號，T1 加權(quán)圖像上表現(xiàn)為等信號或低信號（盡管不像腦脊液的信號強度那樣低），取決于影像序列參數(shù)及病變程度；除非特別說明，皮質(zhì)下灰質(zhì)病變或腦干病變不被歸入白質(zhì)高信號；如果包括深部灰質(zhì)和腦干的高信號，必須注明為皮質(zhì)下高信號
血管周圍間隙
（perivascular space，PVS）
穿過灰質(zhì)或白質(zhì)時的走向與常見血管走向一致的充滿液體的間隙；在所有的影像序列中，這些間隙與腦脊液的信號強度相同，在與血管走向平行的層面上呈線性，在與血管走向垂直的層面上呈圓形或卵圓形，直徑＜ 3 mm
腦微出血
（cerebral microbleed，CMB）
腦的MRI T2 加權(quán)圖像或其他影像序列圖像上有小的（通常直徑為2 ～ 5 mm，有時達10 mm）散在信號，對磁化效應敏感
腦萎縮
（brain atrophy）
與特定的局灶性損傷，如腦外傷或腦梗死無關(guān)的腦容積減少
2.1 近期皮質(zhì)下小梗死
有臨床證據(jù)的近期皮質(zhì)下小梗死，通常被稱為腔隙性卒中（lacunar stroke）或腔隙綜合征（lacunar syndrome），占全部缺血性卒中的25% ；而無癥狀的近期皮質(zhì)下小梗死，則被稱為安靜腦卒中（silent cerebral infarct），偶然會被影像學檢查意外地捕捉到。盡管目前尚不清楚皮質(zhì)下小梗死的發(fā)病機制，但少數(shù)病理學研究顯示皮質(zhì)下小梗死與小動脈阻塞有關(guān)，皮質(zhì)下小梗死可發(fā)生在小動脈或者進入腦內(nèi)側(cè)的穿支動脈的灌注區(qū)域。
近期皮質(zhì)下小梗死解讀總結(jié)（下表）
既往常用名稱
腔隙性梗死，腔隙性卒中
共識指南采用名稱
近期皮質(zhì)下小梗死
指南定義解讀
指南建議采用“近期皮質(zhì)下小梗死”這一術(shù)語，系指神經(jīng)影像學證據(jù)顯示有1條穿支動脈供血區(qū)域的近期梗死，且伴有與數(shù)周前發(fā)生的腦損傷一致的影像學特征或臨床綜合征表現(xiàn)。加入“近期”這一詞，是為了對應“伴有與數(shù)周前發(fā)生的腦損傷一致的影像學特征或臨床綜合征表現(xiàn)”。之所以采用“近期”而非“急性”的表述，是為了說明該損傷發(fā)生于最近數(shù)周，而不僅局限于超急性期。采用“小”這個詞則表明損傷在軸向平面上的最大直徑≤ 20 mm，盡管供應某些損傷區(qū)域的血管在冠狀面上的直徑更大[9]。
注意事項
· 直徑＞ 20 mm 的基底節(jié)和內(nèi)囊病變可能會同時影響數(shù)條穿支動脈的供血區(qū)域，所以不應被歸入皮質(zhì)下小梗死，而應被稱為紋狀體內(nèi)囊梗死，是特有病因梗死的一個亞型[10]。
· 與上述相似，前脈絡膜動脈梗死的病因?qū)W也有其獨特性，可通過病灶所處部位（尾狀核頭部）及形狀（大多為“逗號”形狀）進行識別，所以也不應被歸入皮質(zhì)下小血管病。
2.2 假定血管源性的腔隙灶
FISHER[11] 曾指出，CSVD 最初的特征是腔隙（孔），最初使用的是法語單詞，意為小的充滿液體的腔，被認為標志著腦部小梗死的可治愈階段；此后，這一法語單詞被英語所收納，并隨著語言的演變，由“前腔隙期”演化成“腔隙性梗死”，其神經(jīng)病學特征也轉(zhuǎn)變成了“腔隙綜合征”。腔隙性腦梗死在無癥狀老年人的影像中很常見，其跟卒中、步態(tài)不穩(wěn)和癡呆的風險增加有關(guān)。大多數(shù)的腔隙性腦梗死是由皮質(zhì)下小梗死引起的（臨床上可有癥狀或無癥狀），但部分也可由腦深部少量出血所致[12]。
假定血管源性的腔隙灶解讀總結(jié)（下表）
既往常用名稱
腔隙，腔隙性卒中，安靜腦梗死
共識指南采用名稱
假定血管源性的腔隙灶
指南定義解讀
共識指南將假定血管源性的腔隙灶定義為1 個充滿液體（MRI 信號與腦脊液相似）的圓形或卵圓形的腔，直徑為3 ～ 5 mm，并與前期1 條穿支動脈供血區(qū)域的急性深部腦梗死或出血相一致；在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復（FLAIR）序列圖像上，假定血管源性的腔隙灶通常會表現(xiàn)出與腦脊液相似的低信號，其周圍則圍繞一圈高信號；但是，并非所有的腔隙灶都會表現(xiàn)出高信號圈。當腔隙灶通過白質(zhì)高信號區(qū)域時，高信號可以圍繞血管周圍間隙；而在某些情況下，盡管在MRI 圖像上可見腦脊液樣的信號強度，但在FLAIR 序列圖像上，中央腔的液體信號并不總是受到完全的抑制，所以病變可以表現(xiàn)出全部高信號，但在其他序列如T1 和T2 加權(quán)圖像上，可以表現(xiàn)出腦脊液樣的信號變化[8]。
注意事項
· 在診斷時，應將假定血管源性的腔隙灶與血管周圍間隙進行區(qū)分；鑒于直徑＜ 3 mm 的病變是血管周圍間隙的可能性較大，因此建議按照直徑來區(qū)分這2 種病變[13]。
· 假定血管源性的腔隙灶的最大直徑≤ 15 mm，不同于近期皮質(zhì)下小梗死灶20 mm 直徑的界定值，這是因為陳舊性梗死灶的直徑小于新的梗死灶。
2.3 假定血管源性的白質(zhì)高信號
MRI T2 加權(quán)圖像上表現(xiàn)為高信號的雙側(cè)對稱的白質(zhì)病變在老年人中很常見，盡管與腦血管病和血管危險因素密切相關(guān)，但是有關(guān)白質(zhì)病變的發(fā)病機制仍不明確，目前認為可能與多種因素有關(guān)[14]。
假定血管源性白質(zhì)高信號解讀總結(jié)（下表）
既往常用名稱
腦白質(zhì)疏松，白質(zhì)病變，白質(zhì)高信號，白質(zhì)腦病
共識指南采用名稱
假定血管源性白質(zhì)高信號
指南定義解讀
假定血管源性的白質(zhì)高信號的影像學特征是在T2 加權(quán)圖像上表現(xiàn)為高信號，在T1 加權(quán)圖像上表現(xiàn)為等信號或低信號（盡管不像腦脊液的信號強度那么低），并取決于影像序列參數(shù)及病變程度。
注意事項
· 除非特別說明，皮質(zhì)下灰質(zhì)病變或腦干病變不歸入白質(zhì)高信號。
· 推薦將皮質(zhì)下高信號作為一個可接受的替代性集合名詞，用于表示任何非皮質(zhì)高信號，包括白質(zhì)、深部灰質(zhì)及腦干；采用白質(zhì)低密度來表示CT 圖像上的白質(zhì)病變。
2.4 PVS
PVS 是圍繞動脈、小動脈、靜脈、小靜脈的腦外液體間隙的延伸。由于PVS 自腦表面進入或穿過腦實質(zhì)，因此可以通過片狀的軟腦膜進行追蹤[15]。隨著患者年齡的增長，PVS 變得日益明顯，尤其是腦底部的PVS[16]。一些研究表明，擴大的PVS 與認知功能降低有關(guān)[17]。
PVS解讀總結(jié)（下表）
既往常用名稱
Virchow–Robin 間隙和3型腔隙或篩（位于基底節(jié)區(qū)時）
共識指南采用名稱
血管周圍間隙（PVS）
指南定義解讀
· 共識指南將PVS 定義為當穿過灰質(zhì)或白質(zhì)時，其走向與常見血管走向一致的充滿液體的間隙。
· 在所有影像序列中，這些間隙與腦脊液的信號強度相同，在與血管走向平行的層面上呈線性，在與血管走向垂直的層面上呈圓形或卵圓形，直徑約＜ 3 mm ；通常在基底節(jié)下部很明顯，可見其向心穿過半球白質(zhì)進入中腦，但是在小腦中較少見。
· 這些間隙可以表現(xiàn)出局部的擴大，有時甚至可以擴大至直徑為10 ～ 20 mm，甚至表現(xiàn)出聚集效應。
注意事項
PVS 必須與假定血管源性的腔隙灶進行鑒別。與假定血管源性的腔隙灶相比，病理狀態(tài)下PVS 的直徑通?！?3 mm[18]，并且在T2 加權(quán)圖像或FLAIR 序列圖像上不表現(xiàn)為圍繞著充滿液體的間隙的高信號圈，除非間隙跨越了白質(zhì)高信號區(qū)。
2.5 CMB
在順磁敏感的序列如T2 加權(quán)梯度回聲或磁敏感加權(quán)序列圖像上，CMB 表現(xiàn)為小的低信號病變，通常位于皮質(zhì)- 皮質(zhì)下交界處、大腦半球的深部灰質(zhì)和白質(zhì)以及腦干和小腦。CMB 與CSVD和AD 有關(guān)，但是目前還不明確CMB 與認知障礙的關(guān)系[19]。
腦微出血（CMB）解讀總結(jié)（下表）
既往常用名稱
腦微出血，CMB
共識指南采用名稱
CMB
指南定義解讀
· CMB 在MRI T2 加權(quán)圖像上或其他序列圖像上表現(xiàn)為小的（通常直徑為2 ～ 5 cm，有時可達10 mm）散在信號，對磁化效應敏感；但在CT、FLAIR 序列和T1 加權(quán)圖像上不顯示。
· 當T2 加權(quán)圖像上可以清晰顯示CMB 時，表現(xiàn)為圓形或卵圓形的同質(zhì)低信號。
· 在1.5 T 和3.0 T 梯度回聲序列圖像上，CMB 的直徑通常為2 ～ 5 mm，有時可達10 mm。
· 還可以通過磁敏感加權(quán)成像來評估CMB，對CMB 與自發(fā)性顱內(nèi)深部少量出血進行鑒別。
注意事項
自發(fā)性顱內(nèi)深部少量出血的范圍較大，表現(xiàn)為一個不規(guī)則的囊腔，其在T1 和T2 加權(quán)及FLAIR 序列圖像上均可顯示。
2.6 腦萎縮
腦萎縮可以是廣泛性或局灶性的（僅影響特殊腦葉或特定腦區(qū)域，如海馬）、對稱或非對稱性的，或者具有組織選擇性（如白質(zhì)）。腦萎縮的病理學變化存在異質(zhì)性，包括神經(jīng)元缺失、皮質(zhì)變薄、伴有白質(zhì)稀疏和減少的皮質(zhì)下血管病、小動脈硬化、靜脈膠原病及繼發(fā)性神經(jīng)退行性病變等[20]。因此，血管病變應被納入腦萎縮的相關(guān)研究中，用于評估腦血管損害的負擔。
腦萎縮解讀總結(jié)（下表）
既往常用名稱
腦萎縮，腦體積減少
共識指南采用名稱
腦萎縮（在討論時，還應明確萎縮發(fā)生的腦亞區(qū)，如海馬等）
指南定義解讀
共識指南將腦萎縮定義為與特定局灶性損傷如腦外傷或梗死無關(guān)的腦容積減少。推測腦組織減少是由腦溝（周圍）和腦室（中心）相對于顱內(nèi)容積的擴大所引起的。
注意事項
在橫截面成像時，經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)由皮質(zhì)梗死導致的腦組織減少，應將此與由彌漫性病程導致的局灶性或全面性腦萎縮進行鑒別。
3 影像學結(jié)果的評定
2012 年的共識指南建議，如有可能的話，特別是在開展大規(guī)模的觀察性臨床試驗及相關(guān)研究中，應當至少由1 名富有經(jīng)驗的影像學專家對影像學結(jié)果進行解讀和評定。
4 神經(jīng)影像科學報告的標準
建議研究人員在今后的研究中，使用2012年共識指南推薦的相關(guān)名詞術(shù)語；同時，使用公認的研究評價標準，以使各研究之間具有可比性。
參考文獻：
[1] PANTONI L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical
characteristics to therapeutic challenges[J].Neurol , 2010, 9(7):689-701.
[2] POTTER G M, MARLBOROUGH F J ,WARDLAW J M. Wide variation in definition,detection, and description of lacunar lesions on imaging[J]. Stroke , 2010, 42(2):359-366.
[3] HACHINSKI V, IADECOLA C, PETERSEN R C,et al . National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards[J]. Stroke , 2006,37(9):2220-2241.
[4] GORELICK P B, SCUTERI A, BLACK S E,et al . Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the american hear t association/american stroke association[J]. Stroke , 2011,42(9):2672-2713.
[5] WARDLAW J M, SMITH E E, BIESSELS G J,et al . Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration[J]. Lancet Neurol , 2013, 12(8):822-838.
[6] DOUBAL F N, DENNIS M S, WARDLAW JM. Characteristics of patients with minor ischaemic strokes and negative MRI: across-sectional study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry , 2011, 82(5):540-542.
[7] POTTER G M, DOUBAL F N, JACKSON C A, et al . Counting cavitating lacunes underestimates the burden of lacunar infarction[J]. Stroke , 2010, 41(2):267-272.
[8] MOREAU F, PATEL S, LAUZON M L, et al . Cavitation after acute symptomatic lacunar stroke depends on time, location,and MRI sequence[J]. Stroke , 2012,43(7):1837-1842.
[9] KOCH S, MCCLENDON M S, BHATIA R. Imaging evolution of acute lacunar infarction:leukoariosis or lacune [J]. Neurology , 2011,77(11):1091-1095.
[10] DONNAN G A, BLADIN P F, BERKOVIC S F, et al . The stroke syndrome of striatocapsular infarction[J]. Brain , 1991, 114( Pt 1A):51-70.
[11] FISHER C M. Lacunar strokes and infarcts: a review[J]. Neurology , 1982, 32(8):871-876.
[12] FRANKE C L, VAN SWIETEN J C, VAN GIJN J.Residual lesions on computed tomography after intracerebral hemorrhage[J]. Stroke ,1991, 22(12):1530-1533.
[13] LONGSTRETH W T JR, BERNICK C, MANOLIO T A,et al . Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people:the Cardiovascular Health Study[J]. Arch Neurol , 1998, 55(9):1217-1225.
[14] GOUW A A, SEEWANN A, VAN DER FLIER W M, et al . Heterogeneity of small vessel disease: a systematic review of MRI and histopathology correlations[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry , 2011,82(2):126-135.
[15] POLLOCK H, HUTCHINGS M, WELLER R O,et al . Perivascular spaces in the basal ganglia of the human brain: their relationship to lacunes[J]. J Anat , 1997, 191( Pt3):337-346.
[16] GROESCHEL S, CHONG W K, SURTEES R,et al . Virchow-Robin spaces on magnetic resonance images: normative data, their dilatation, and a review of the literature[J].Neuroradiology , 2006, 48(10):745-754.
[17] MACLUL L ICH A M, WA RDL AW J M,FERGUSON K J, et al . Enlarged perivascular spaces are associated with cognitive function in healthy elderly men[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry , 2004, 75(11):1519-1523.
[18] BOKURA H, KOBAYASHI S, YAMAGUCHI S. Distinguishing silent lacunar infarction from enlarged Virchow-Robin spaces: a magnetic resonance imaging and pathological study[J].J Neurol , 1998, 245(2):116-122.
[19] CORDONNIER C, AL-SHAHI SALMAN R,WARDLAW J. Spontaneous brain microbleeds: systematic review, subgroup analyses and standards for study design and reporting[J]. Brain , 2007, 130(Pt8):1988-2003.
[20] JACK C R JR. Alliance for aging research AD biomarkers work group: structural MRI[J].Neurobiol Aging , 2011(32 Suppl 1):S48-57.
