□李哲
56歲的英女士去年剛剛辦理了退休手續(xù)，為自己安排了充實的退休后生活。不想“痔瘡”總是時好時壞，反復出血乏力，用了很多藥效果不明顯。其在天津市人民醫(yī)院工作的親屬動員她做了腸鏡檢查，檢查結(jié)果在距離肛緣10厘米的位置有一枚腫瘤。雖然做了手術，今年3月份，英女士還是被晚期直腸癌肝轉(zhuǎn)移奪去了生命。醫(yī)生惋惜其發(fā)現(xiàn)的時間太晚了，同時動員英女士的兄弟姐妹等直系親屬都積極參與大腸癌篩查，因為該病有一定的遺傳性，早期篩查可以早發(fā)現(xiàn)早治療，不致發(fā)展到晚期。
據(jù)天津市大腸癌篩查項目辦公室主任趙立中介紹，為降低逐年增高的大腸癌發(fā)病率，天津市從2011年開始在紅橋區(qū)和河西區(qū)試點開展篩查。2012年，天津市委市政府將大腸癌篩查項目列入民心工程。自此以三年為一周期，在全市40到74歲人群中開展大腸癌篩查。截至2015年底，組織大腸癌高危因素調(diào)查問卷和便潛血檢查300萬人次，腸鏡檢查13萬例，篩查發(fā)現(xiàn)腸道息肉16255例，癌前病變患者2515例，大腸癌患者825例。篩查出的大腸癌患者中25%是早期癌，這一比例遠遠高于常規(guī)就診的患者，85%到90%是中晚期癌的臨床狀況。
趙主任說，腫瘤篩查工作的目的，是在可以治療和治愈的階段篩檢出癌及癌前病變，也就是說篩查的目的是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，降低由于腫瘤進展造成的治療延誤，即“早期發(fā)現(xiàn)、早期治療”。
世界衛(wèi)生組織（WHO）在1968年關于疾病的篩查提出了一些標準，首先要篩查的疾病是危害人們健康的常見疾病，早期往往無癥狀，而現(xiàn)在我們對其發(fā)展史有了充分了解，有易為人們所接受的診斷方法，疾病治療有效，滿足成本-效益標準等。結(jié)直腸癌統(tǒng)稱為大腸癌，符合上述標準中的多條，可以通過開展篩查工作進行控制。天津市肛腸外科專家張偉華教授說，大腸癌是常見的惡性腫瘤。在我國，大腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢。雖然不是所有的良性腺瘤性息肉都會進展至癌，但是大部分結(jié)直腸癌起源于這些良性病變。有研究證明，息肉癌變需較長的時間（通常5～15年），而家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的患者，其息肉發(fā)生癌變的危險性更高，如果這些病變能在早期被發(fā)現(xiàn)并治療，就可以避免其癌變。結(jié)直腸癌患者的生存率與其診斷時的分期密切相關，I期的5年生存率為93.2%，Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期分別為84.7%、72.2%和83.4%，Ⅲb期及Ⅲc期為64.1%和44.3%，而Ⅳ期僅為8.1%。由此可見，結(jié)直腸癌的早期診斷至關重要。
張偉華教授從事臨床工作多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗。他說，說起痔瘡，很多人都覺得是小病。但是，直腸癌往往會拿痔瘡做偽裝，臨床經(jīng)常遇到大腸癌患者，初期被誤診為痔瘡。大腸癌的誤診率之所以這么高，主要是因為腸癌和痔瘡的臨床表現(xiàn)有很多相似之處，如大便帶血、肛門墜脹感、大便次數(shù)增多等，其中最突出的相似癥狀就是便血。雖然同是大便帶血，但實際上有所區(qū)別。例如大腸癌患者的大便會帶膿血，帶黏液，且糞血相混。但痔瘡、肛裂、腸息肉患者的糞便并不與血相混，而是附著在糞便的表面，而且血色鮮紅或相對新鮮。
此外，大腸癌病人排便習慣也會改變，時而腹瀉，時而便秘。這是因為癌腫的生長影響了腸管的正常生理功能。
但遺憾的是出現(xiàn)便血癥狀時，無論是病人還是醫(yī)生，首先考慮的可能都是痔瘡。部分患者甚至自行到藥店購買外用藥膏使用，在這個過程中，直腸癌可能會在痔瘡的掩護下，不斷生長。當然也有另外一種情況，病人在疾病早期到一些非?？漆t(yī)院就診時，醫(yī)生往往會將其當成痔瘡來治療。據(jù)了解，有的醫(yī)院大腸癌誤診率可達到50%以上。
張教授提示，便血一周以上一定要警惕。對病人來說，因其對疾病沒有鑒別能力，如果出現(xiàn)鮮血便，最保險的辦法就是及時就醫(yī)。為降低誤診率，應選擇經(jīng)驗豐富的肛腸?？漆t(yī)院或肛腸科力量較強的醫(yī)院就診，以便排除直腸癌的可能。
張教授說，預防大腸癌，養(yǎng)成健康的生活方式很重要。大腸癌的發(fā)病與飲食因素極為相關，如長期高脂肪、高膽固醇、高蛋白質(zhì)飲食，而膳食纖維和微量營養(yǎng)素攝入不足，飲食結(jié)構(gòu)不合理，喜歡食用腌熏食品和油炸食品，也是消化道腫瘤高發(fā)的重要原因。專家提示：
一定要多吃纖維食物。要改變高脂肪、高蛋白質(zhì)、低纖維的飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜、水果，這是預防大腸癌最簡單也是最有效的辦法之一?？茖W研究表明，飲食中如果富含纖維，就會大大降低大腸癌的發(fā)病率。
一定要適當運動。保持每日大約20分鐘的中度日常運動，有助于排泄物通過腸道，協(xié)調(diào)排泄。有研究表明，運動可以將患大腸癌的危險降低。
一定規(guī)律生活。專家指出，大腸癌是一種“現(xiàn)代病”，與現(xiàn)代生活方式、飲食習慣、遺傳因素、自身疾病、體力活動減少等有關。目前，許多人追求輕松隨意的生活方式，夜生活豐富多彩，三餐不定時或暴飲暴食。尤其是有些年輕人喜歡追求刺激，在歡歌勁舞時大量飲酒，這都會驟然加重消化系統(tǒng)的負擔。
一定重視遺傳因素。張教授說，有20%～30%大腸癌患者的發(fā)病與遺傳因素有關，即大腸癌患者的家族成員發(fā)生大腸癌的危險性較大。另外，腸道慢性炎癥、息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病患者等發(fā)生大腸癌的危險性也比一般人群高。
2007年7月21日，當時的美國總統(tǒng)小布什做了結(jié)腸鏡檢查。醫(yī)生在他的結(jié)腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)了5個小于1厘米的息肉，分別進行了切除，病理檢驗結(jié)果為良性。當時的新聞報道還說，小布什在1998和1999年分別進行了兩次結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)并切除了兩個息肉。2002年6月末第3次檢查未發(fā)現(xiàn)息肉。這是第4次，距上次正好5年。
據(jù)臨床觀察，人過50歲，發(fā)現(xiàn)大腸息肉的機會明顯增加；70歲時可達50%。在美國，由于大腸癌的發(fā)病率很高，通過醫(yī)學知識的宣傳，人們已經(jīng)了解到定期腸鏡檢查的重要性，主動到醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查。發(fā)現(xiàn)息肉后，大多數(shù)可以當即在腸鏡下進行切除。由于推廣定期大便隱血試驗和結(jié)腸鏡檢查，美國的大腸癌發(fā)病率已明顯下降。根據(jù)美國全國息肉研究協(xié)作組的報告：息肉切除后結(jié)腸鏡篩查1422例至少已切除一個腺瘤的患者，在6000人次以上（部分病人先后做多次腸鏡）的隨訪中，僅發(fā)現(xiàn)5例腸癌。與三組正常人群對比，腸癌發(fā)生率下降達58%～87%，有力地說明了定期腸鏡檢查對于降低大腸癌發(fā)生率的重要性。
張教授說，腸鏡檢查是將管狀的腸鏡從肛門逆向伸入整段大腸，腸鏡上帶有微型攝像頭，醫(yī)生能清晰地觀察到腸內(nèi)是否有息肉，并可以對病變部位取組織做病理學檢查，因此腸鏡又被稱為診斷息肉、大腸癌的“金標準”。很多人擔心有不適和痛感而拒絕腸鏡檢查。專家提示，做腸鏡很有必要，高危人群不應拒絕。如果怕痛，可以做無痛腸鏡，在全麻下進行，完全沒有痛苦，并且有專門的麻醉醫(yī)生一同監(jiān)護病人。
在天津市大腸癌篩查中，發(fā)現(xiàn)了大量腸道息肉患者，那么，哪些息肉需要切除呢？
人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心石磊副主任醫(yī)師近年來成功施行了大量內(nèi)鏡下腸道息肉切除手術。石主任說，大腸息肉是腸道的一種良性病變。大腸息肉可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，可以是單個的，也可以是多發(fā)的。其大小可從直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，形狀分有蒂、亞蒂或無蒂的。隨著電子腸鏡的日益推廣，在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腸息肉患者并不少見，在我們篩查統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，60～74年齡段的人群，大腸息肉發(fā)生率接近70%。
腸鏡能否辨明息肉的性質(zhì)呢？石主任說，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生，從結(jié)腸鏡下息肉的大體形狀上大致可以判斷其良惡性，一般來說，息肉形態(tài)規(guī)則，質(zhì)地柔軟，表面腺體開口結(jié)構(gòu)清楚的多為良性病變，而形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)偏脆，易出血，表面腺體開口結(jié)構(gòu)紊亂，甚至消失的多有惡性傾向。其良惡性與直腸有一定相關性，美國一項研究顯示，直徑＜1cm的息肉惡變約1%，大于2cm的腺瘤惡性度會大幅度增加，1～2cm之間的腺瘤僅10%惡變。另外，借助色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡等技術，可以進一步明確息肉表面的腺管開口類型，可對病變的類型與性質(zhì)作出初步的判斷。當然，內(nèi)鏡下只能根據(jù)息肉的形態(tài)作出大概而模糊的診斷，正確的處理是將息肉完整切除送病理檢查，以最終判定息肉的性質(zhì)。病理結(jié)果才是息肉定性診斷的“金標準”。
發(fā)現(xiàn)了腸息肉是否都要切除呢？石主任說，前面已經(jīng)提到，大腸息肉是結(jié)直腸黏膜的一個新生物，在未作病理檢查這個“金標準”之前，一切診斷只是猜測，不切除它，留在體內(nèi)畢竟是一個“定時炸彈”。若是惡性，會危及生命。如果是腺瘤等癌前病變，則相當于一個“定時炸彈”，隨著息肉的增大，數(shù)目的增加，癌變機會也迅速增大，直徑超過2cm的腺瘤近半數(shù)會惡變成癌。即使是炎癥性息肉，對身體的危害性雖然小些，但隨著息肉的增大，也可能帶來一系列臨床癥狀，如長期便血、腹瀉、腸套疊甚至腸梗阻等。在臨床中評價大腸息肉是否需要切除，依據(jù)其形態(tài)和大小，直徑0.5cm以下、形態(tài)規(guī)則的息肉可以定期復查結(jié)腸鏡，反之，發(fā)現(xiàn)腸息肉應將其切除。
切除息肉一定要開刀嗎？石主任說，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，現(xiàn)在，大部分結(jié)腸息肉的切除已不需要開刀。近幾十年，隨著纖維內(nèi)鏡、特別是電子內(nèi)鏡的問世，內(nèi)鏡技術飛速發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡下治療技術發(fā)展得最快，經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術已是很成熟的一種治療方法。目前隨著輔助沖水的結(jié)腸鏡、雙腔內(nèi)鏡的應用，以及HOOK刀、IT刀，內(nèi)鏡下止血鉗等配件的出現(xiàn)，這些內(nèi)鏡設備、材料的改進，拓展了新的內(nèi)鏡下息肉的切除方法，如EMR（經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術）、ESD（經(jīng)內(nèi)鏡黏膜剝離術），大大擴展了結(jié)腸鏡下切除較大息肉的可能。其常見適應證包括：有蒂息肉、側(cè)向生長型息肉（EST）、表面腺管開口清晰的亞蒂及無蒂息肉。
可以這么說，內(nèi)鏡下切除腸息肉已成為治療的常規(guī)方法，除了極少部分直徑過大、內(nèi)鏡下形態(tài)明顯惡變或數(shù)目極多者外，一般均可在內(nèi)鏡下將大腸息肉完整切除。對比開腹手術，內(nèi)鏡下進行息肉切除具有明顯優(yōu)勢。美國Bernard曾報道剖腹手術后，病人恢復正常生活平均要28天，而內(nèi)鏡下切除息肉，恢復正常生活平均僅需2天，且費用也僅是開刀的1/3～1/5。內(nèi)鏡下進行息肉切除對身體損傷小、痛苦少，對年老體弱或嬰幼兒均適用，因此該方法現(xiàn)已廣泛普及。
一般情況下，發(fā)現(xiàn)有腸息肉，應盡早切除，以免帶來一些其他疾病，甚至于惡變成大腸癌。
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