后側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換兩種后方軟組織修復(fù)方式的比較研究

胡曉暉，費(fèi)昊東，郝躍東，張鵬

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300）

［摘要］目的：比較后側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換“T”字形切開后方關(guān)節(jié)囊和“舌狀瓣”切開重建兩種后方軟組織修復(fù)方式的臨床效果。方法：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)188例，根據(jù)修復(fù)方式分為A、B組。A組90例行傳統(tǒng)“T”字形切開后方關(guān)節(jié)囊再修復(fù)。B組98例作以股骨轉(zhuǎn)子間嵴為根部的舌形切開。比較兩組切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后感染，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。結(jié)果：手術(shù)切口長(zhǎng)度A組14.0±1.0cm，B組14.1± 0.9cm；手術(shù)時(shí)間A組101.6±7.8分鐘，B組104.2±7.1分鐘；術(shù)中出血量A組347.7±55.3mL，B組350.0±58.6mL。術(shù)后引流量A組399.5±29.4mL,B組304.8±37.2mL；術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分：A組為85.5±2.1分，B組為92.4±1.8分；B組在術(shù)后引流量和術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)于A組。結(jié)論：在后方入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用“舌狀瓣”切開重建方法修復(fù)關(guān)節(jié)囊及后方肌肉組織效果較好，值得提倡。

［關(guān)鍵詞］后方入路；全髖關(guān)節(jié)置換；軟組織修復(fù)

后方入路進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換是使用最為廣泛的手術(shù)入路之一，不需截?cái)啻筠D(zhuǎn)子，不影響外展功能，手術(shù)操作相對(duì)方便，軟組織損傷小，出血量較少，術(shù)后康復(fù)快，幾乎適用于所有全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但對(duì)于是否必須修復(fù)后方軟組織尚存在爭(zhēng)議。近年來，隨著關(guān)于關(guān)節(jié)囊在全髖關(guān)節(jié)置換中的作用以及重建髖關(guān)節(jié)軟組織平衡的理念逐漸得到人們的認(rèn)識(shí)，越來越多的醫(yī)師開始對(duì)后方軟組織作修復(fù)處理。本研究回顧性分析本院2014年1月—2015年12月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)188例臨床資料，對(duì)后方入路全髖關(guān)節(jié)置換的關(guān)節(jié)后方軟組織修復(fù)分別采用傳統(tǒng)“T”字形切開后方關(guān)節(jié)囊和“舌狀瓣”切開重建，比較兩種不同處理方式的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全髖關(guān)節(jié)置換患者188例均為初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。術(shù)前診斷股骨頭缺血壞死130例，新鮮股骨頸骨折58例。根據(jù)對(duì)后方軟組修復(fù)方式的不同分為A、B兩組。A組90例，男性41例，女性49例，年齡24～80歲，平均60.3±14.0歲。股骨頭壞死62例，新鮮股骨頸骨折28例，行傳統(tǒng)“T”字形切開后方關(guān)節(jié)囊再修復(fù)。B組98例，男性43例，女性55例，年齡24～78歲，平均59.7±13.3歲。股骨頭壞死68例，新鮮股骨頸骨折30例，作以股骨轉(zhuǎn)子間嵴為根部的舌形切開。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)病情需要選擇不同的假體類型（施樂輝、聯(lián)合公司），但手術(shù)操作過程基本相同。隨訪6～30月，平均15.3月。

1.2 手術(shù)方法患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，患側(cè)在上。采用改良Gibson切口，在分開臀大肌后，分別將梨狀肌和外旋短肌作標(biāo)記后于股骨止點(diǎn)處切斷，沿著骨面游離可保留最大長(zhǎng)度并減少出血。股方肌的股骨近側(cè)作部分切斷，均向內(nèi)側(cè)牽開，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，充分顯露后方關(guān)節(jié)囊及股骨近端至小轉(zhuǎn)子水平。A組：“T”字形切開后方關(guān)節(jié)囊。僅切開關(guān)節(jié)囊，不予切除。常規(guī)處理髖臼、股骨，安放假體。修復(fù)時(shí)，在無組織缺損的情況下作無張力縫合。先縫合上下縱行切開線，再將梨狀肌、外旋短肌群及后關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)上半部分盡可能縫至臀中肌后方接近與大轉(zhuǎn)子的連接部位。術(shù)中反復(fù)緩慢屈髖90°，內(nèi)旋45°，以檢驗(yàn)縫合的可靠性，確認(rèn)重建的關(guān)節(jié)囊及旋后肌群能維持人工關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定性，不會(huì)因早期功能活動(dòng)而被撕裂。B組：“舌狀瓣”方式切開重建。將梨狀肌和外旋短肌仔細(xì)地從后方關(guān)節(jié)囊的表面剝離，作以股骨轉(zhuǎn)子間嵴為根部的舌形切開，切開范圍到股骨頸兩側(cè)及髖臼處。保留舌性囊瓣的基底部與股骨頸的附著。常規(guī)處理髖臼、股骨，安放假體。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及梨狀肌、外旋肌群，后方關(guān)節(jié)囊沿切開線原位縫合，梨狀肌和外旋短肌群縫合方式同A組。術(shù)中反復(fù)緩慢屈髖90°，內(nèi)旋45°以檢驗(yàn)縫合的可靠性。術(shù)后次日予低分子肝素鈉及氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后予頭孢呋辛鈉預(yù)防感染48小時(shí)，術(shù)后48小時(shí)拔除引流管，術(shù)后1周開始下床功能鍛煉。

1.3 觀指標(biāo)察切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后感染，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（

±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)切口長(zhǎng)度A組14.0±1.0cm，B組14.1± 0.9cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)時(shí)間A組101.6±7.8分鐘，B組104.2±7.1分鐘，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中出血量A組347.7±55.3mL,B組350.0±58.6mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后引流量A組399.5±29.4mL，B組304.8±37.2mL，B組的術(shù)后引流液量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分：A組為85.5±2.1分，B組為92.4±1.8分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組和B組術(shù)后1～2月分別發(fā)生3例和1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位。A組中2例予手法復(fù)位處理。A組、B組各1例術(shù)后X線檢查顯示髖臼假體外展角過大（＞60°），均行翻修手術(shù)治療。兩組均未發(fā)生感染。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病的方法，后側(cè)入路是最常用的手術(shù)入路，但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道后側(cè)入路的脫位率明顯高于前外側(cè)入路［1］。這可能與后入路損傷關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊和外旋短肌有一定關(guān)系［2-5］，不僅削弱后方軟組織的穩(wěn)定性和影響術(shù)后功能恢復(fù)，并且容易引起早期術(shù)后脫位。關(guān)于后側(cè)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群是否一定要修補(bǔ)一直存在爭(zhēng)議，但目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為需要修補(bǔ)［6-7］。

Robinson等［8］在1980年首先報(bào)道將外旋短肌重新附著至股骨大粗隆原先位置，取得一定效果。Pellicci等［9］用加強(qiáng)后側(cè)軟組織修復(fù)技術(shù)降低后入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后方軟組織的修復(fù)方法多種多樣。有作者提出松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊，不行關(guān)節(jié)囊與外旋短肌分層縫合，而將兩層組織合為一層，可增加組織袖厚度，增強(qiáng)對(duì)縫線牽拉的耐受力，由此改善縫合質(zhì)量。張磊等［10］報(bào)道“T”形切開后方關(guān)節(jié)囊。Osmani等［11］將梨狀肌、鄰近的肌腱和后方關(guān)節(jié)囊沿著它們?cè)诶鏍罴『痛筠D(zhuǎn)子后方的止點(diǎn)作為一層靠近骨面進(jìn)行游離，構(gòu)造“L”形關(guān)節(jié)囊瓣。還有學(xué)者將關(guān)節(jié)囊“U”形切開或形成基底在髖臼側(cè)的“舌狀瓣”［12］。周一新等［13］緊貼股骨大轉(zhuǎn)子后緣將外旋肌及后關(guān)節(jié)囊于附著部位“ㄇ”樣矩形切開。Tsai等［14］保留切開的關(guān)節(jié)囊與股骨近端的附著，形成斜“∩”形囊瓣，修復(fù)時(shí)原位縫合。

本研究中A、B兩組患者分別采用“T”字形切開后方關(guān)節(jié)囊和“舌狀瓣”方式切開重建兩種不同處理方式。兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，處理髖臼、股骨、安放假體的方法相同，認(rèn)為兩種修復(fù)方式的創(chuàng)傷無明顯差別。B組術(shù)后引流量明顯少于A組，這可能與B組修復(fù)后更接近于原來的解剖結(jié)構(gòu)，消滅了死腔，可能局部壓力也較高，可減少創(chuàng)面和髓腔的出血。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分B組優(yōu)于A組，可能與A組后方軟組織重建方式存在后外側(cè)關(guān)節(jié)囊被短縮，瘢痕化修復(fù)有關(guān)。如果對(duì)髖關(guān)節(jié)重建后的活動(dòng)功能有較高期待，我們認(rèn)為更適宜采用“舌狀瓣”方式切開重建的方式修復(fù)后方軟組織。修復(fù)后方軟組織后，當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸直時(shí)縫合的關(guān)節(jié)后側(cè)處于松弛狀態(tài)，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)縫合的后方軟組織緊繃在股骨頭的后側(cè)，阻止股骨頭假體在髖臼假體內(nèi)的初始滑動(dòng)?？p合的后方軟組織愈合后對(duì)于阻止股骨頭假體初始滑動(dòng)的強(qiáng)度是足夠的，起到了機(jī)械阻擋作用［8］。在假體放置位置正確的情況下，良好的后方軟組織修復(fù)對(duì)預(yù)防脫位有積極意義。本研究中B組1例術(shù)后脫位為假體位置放置欠佳，而A組3例術(shù)后脫位既有假體位置欠佳的，也有假體位置適當(dāng)?shù)模崾綛組后方軟組織修復(fù)方式預(yù)防脫位的效果較好。

綜上所述，在后方入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)中，“舌狀瓣”方式切開重建在術(shù)后引流量、髖關(guān)節(jié)功能、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面優(yōu)于常規(guī)方式修復(fù)，這種修復(fù)方式更接近原來的解剖結(jié)構(gòu)，值得在臨床上提倡應(yīng)用。

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［中圖分類號(hào)］R687.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］1006-2440（2016）05-0451-03

［收稿日期］2016-08-20