快速康復(fù)護理模式在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

楊 玲，周 磊，姚振霞，趙艷萍

（靖江市人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)康復(fù)護理組，江蘇214500）

[摘 要] 目的：探討快速康復(fù)護理模式在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：對進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)52例患者分別采用不同的護理方式，根據(jù)入院時間順序分為行快速康復(fù)護理模式的觀察組和行常規(guī)護理方式的對照組，每組26例患者，從髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、住院平均時間、住院平均費用、護理滿意度等方面進行比較。結(jié)果：觀察組術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后4周髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組（P＜0.05），其中術(shù)后4周髖關(guān)節(jié)harris評分觀察組96.8± 2.51分；對照組95.2±2.68分，兩組髖關(guān)節(jié)harris評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.023，t=-2.32）。觀察組患者住院費用低于對照組（P＜0．05）；觀察組平均住院天數(shù)短于對照組（P＜0.05）。觀察組26例中滿意24例，較滿意2例；對照組26例中滿意18例，較滿意6例，兩組護理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，χ2=13.68）。結(jié)論：接受快速康復(fù)護理模式的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后短期髖關(guān)節(jié)功能改善明顯，不僅住院時間縮短，而且住院費用降低，患者對護理工作的滿意度也有提高，值得在臨床護理中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)護理模式；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；護理

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前在臨床上已經(jīng)是一項非常成熟的手術(shù)方式，髖關(guān)節(jié)疾病的患者（包括骨折、發(fā)育異常等），通過行關(guān)節(jié)置換，可明顯減輕疾病帶來疼痛、關(guān)節(jié)功能受限等癥狀，提高生活質(zhì)量，隨著中國社會老齡化的到來，未來髖置換術(shù)的需求量將繼續(xù)大幅增加，同時相關(guān)的醫(yī)療經(jīng)濟負重也是巨大的[1]。既要控制醫(yī)療費用，又要保證療效，縮短患者住院時間（length of hospital stay，LOS）成為較為可行方法。快速康復(fù)理念的出現(xiàn)，通過對圍手術(shù)期的優(yōu)化管理，通過護理人員的快速康復(fù)護理方式，縮短術(shù)后康復(fù)期，多學(xué)科合作，使全髖患者（length of hospital stay）LOS更短[2]。我們選擇2015年1月—2015年6月在本科關(guān)節(jié)病區(qū)進行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者52例，分別應(yīng)用快速康復(fù)外科理念工作模式及常規(guī)護理方式，通過兩種方式的對比來探討全髖關(guān)節(jié)術(shù)后不同護理模式對患者關(guān)節(jié)功能及康復(fù)過程的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)52例，男性32例，女性20例，年齡63～85歲，平均（72.4±8.65）歲?；颊呒{入標(biāo)準：（1）具有行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征。（2）能接受快速康復(fù)護理模式并配合相關(guān)護理工作。排除標(biāo)準：（1）術(shù)前長期臥床。（2）具有嚴重內(nèi)科疾病的患者，如心功能不全、帕金森綜合征、肺源性心臟病的患者。根據(jù)入院時間順序分為行快速康復(fù)護理模式的觀察組和行常規(guī)護理方式的對照組各26例。2組患者在年齡、性別及病情方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均由同一組醫(yī)師采用相同的手術(shù)入路進行，選用的人工髖關(guān)節(jié)假體材料相同，圍手術(shù)期對照組采用常規(guī)護理方法。觀察組患者應(yīng)用快速康復(fù)護理模式，方法如下：患者初入院時，責(zé)任制護士在介紹一般性的入院須知后，應(yīng)及時對患方解釋清楚快速康復(fù)的優(yōu)點及具體方法等情況，在患方理解并同意后，常規(guī)簽署知情同意書。由醫(yī)患醫(yī)患雙方共同組成快速康復(fù)護理理念專業(yè)小組，入院后醫(yī)護人員首先全面觀察和評估患者，再結(jié)合患者個人具體情況提出個性化的護理計劃，在圍手術(shù)期全程提供快速康復(fù)護理服務(wù)。骨折患者入院后即開始通過口服藥物緩解疼痛，非骨折患者術(shù)前24小時口服Cox-2抑制劑提前抑制疼痛，囑患者戒煙，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，讓非骨折患者提前學(xué)習(xí)助行器使用方法，通常在術(shù)前所有進入快速康復(fù)護理模式的患者均要學(xué)習(xí)并初步掌握主動康復(fù)訓(xùn)練的具體方法。術(shù)中麻醉方式視個體而定，切口縫合均采用可吸收縫線避免術(shù)后拆線，手術(shù)結(jié)束時由手術(shù)醫(yī)師行關(guān)節(jié)周圍皮膚浸潤麻醉，術(shù)后根據(jù)疼痛評分采用靜脈、肌注、口服、直腸給藥等方式止痛，術(shù)后24小時均拔除留置尿管及引流管。在康復(fù)訓(xùn)練上，根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后麻醉清醒后即開始行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)主動運動，術(shù)后24小時內(nèi)攝X線片提示關(guān)節(jié)在位，即指導(dǎo)患者使用助行器下地活動，根據(jù)個體情況指導(dǎo)患者飲食，常規(guī)使用足踝泵預(yù)防血栓。術(shù)后4～5天病情穩(wěn)定后予出院，出院時指導(dǎo)患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的方法，確認有效聯(lián)系方式，便于電話聯(lián)系患者了解康復(fù)情況并及時指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。統(tǒng)計兩組患者住院平均時間及住院平均費用情況，并對髖關(guān)節(jié)功能評定及就診滿意度的評估。

1.3 評價標(biāo)準 （1）髖關(guān)節(jié)功能評定。采用常規(guī)的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分對觀察組及對照組患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能進行評分，來評估關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[3-4]，評分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4個方面,合計總分,滿分為100分，90分以上為優(yōu)，80分以上為較好，70分以上為良，低于70分為差。（2）護理滿意度評估，分為護理態(tài)度、自覺恢復(fù)情況、技術(shù)操作、康復(fù)指導(dǎo)質(zhì)量等10個指標(biāo)，每個指標(biāo)10分，共計100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS18．0統(tǒng)計學(xué)軟件對各項資料進行分析，計量資料以（

s）表示，差異性比較行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者不同時間節(jié)點髖關(guān)節(jié)功能比較 見表1。觀察組術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后4周髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組住院天數(shù)及費用比較 見表2。

2.3 2組患者滿意度比較 觀察組26例中滿意24例，較滿意2例；對照組26例中滿意18例，較滿意6例，兩組護理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.000，χ2=13.68）。

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換在臨床上已經(jīng)是非常成熟的手術(shù)，通過該項手術(shù)可明確改善患者髖關(guān)節(jié)的功能，但如何更好的滿足患者的康復(fù)護理要求。盡可能使患者髖關(guān)節(jié)功能得到最大恢復(fù)，同時縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，通過該項研究，我們認為快速康復(fù)護理模式提供了一種新的解決方式，主要要做好以下多方面的護理工作[5]。

3.1 對于進入快速康復(fù)護理模式的患者在術(shù)前做好以下工作 首先是對患者進行充分的術(shù)前宣教，目的是讓患者對該手術(shù)有充分的認識，減少不必要的焦慮情緒，使患者術(shù)后早期就能積極參與到醫(yī)護人員指導(dǎo)下康復(fù)訓(xùn)中，縮短住院周期，減少住院費用。其次，骨科患者最常見的臨床問題就是疼痛，疼痛不僅影響術(shù)后恢復(fù)，也會提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，所以目前的觀點是在疼痛的初級階段就要進行有效的的干預(yù)，避免了疼痛刺激引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性改變，后者一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以控制的慢性疼痛，慢性疼痛的患者除了軀體的不適外，還會使患者產(chǎn)生憂慮、疲乏、精神障礙及對社會的不適應(yīng)，不僅使患者的醫(yī)療支出增加，還可能因為疼痛使患者日常生活質(zhì)量受到嚴重影響[6]。術(shù)前提前鎮(zhèn)痛，通過使用藥物在圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，既能減少機體對疼痛刺激應(yīng)急反應(yīng)，又提高了患者對治療的滿意度。其他包括訓(xùn)練患者床上排便、戒煙、指導(dǎo)患者熟悉主動康復(fù)訓(xùn)練的方法等也是做好快速康復(fù)護理工作的重要一環(huán)。

3.2 對于進入快速康復(fù)護理模式的患者在術(shù)中做好以下工作 （1）術(shù)中麻醉方式的選擇，特別是老年患者，根據(jù)個體情況選擇麻醉方式，減少麻醉對患者的刺激，對于老年患者，筆者更傾向于椎管內(nèi)麻醉，椎管內(nèi)麻醉因為使用麻醉藥物量的減少，在行關(guān)節(jié)置換的老年患者優(yōu)勢更為明顯，可以使患者術(shù)后睜眼、語言表達能力盡快恢復(fù)，且椎管內(nèi)麻醉對患者精神狀態(tài)和認知功能的影響更低，縮短了患者的住院時間[7]。（2）術(shù)中避免患者低體溫情況的出現(xiàn)，體溫過低時人體內(nèi)的血流分布會改變，血流動力學(xué)改變導(dǎo)致經(jīng)過肝腎的血流減少，大多藥物均通過肝腎途徑進行代謝或排出，流經(jīng)血液的減少是藥物代謝時間延長，進而使患者對麻醉藥物的反應(yīng)時間延長，清醒時間推遲[8]。而保溫由于患者體溫恢復(fù)快，體內(nèi)各種酶活性升高，加快了體內(nèi)殘留麻醉藥物的代謝，蘇醒時間變短。正因為人體這種生理機制的存在，對行髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)患者進行保暖，維持體溫正常，可以維持患者正常的生理代謝，使重要臟器的生理機能處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

3.3 對于進入快速康復(fù)護理模式的患者在術(shù)后應(yīng)做好以下工作 （1）術(shù)后早期即開始鎮(zhèn)痛，包括采用靜脈、肌注、口服、直腸給藥等方式多模式聯(lián)合止痛，做好手術(shù)后疼痛的管理，只有在疼痛控制效果確切時，患者才愿意進入到快速康復(fù)護理環(huán)節(jié)中進行相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，從而實現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)功能早期快速恢復(fù)的目標(biāo)。（2）對行全髖關(guān)節(jié)術(shù)的患者，早期即開始進行康復(fù)訓(xùn)練，是快速康復(fù)護理中的重要一環(huán)。在這方面，可能需要手術(shù)醫(yī)師、管床護士、康復(fù)師根據(jù)患者個體情況包括手術(shù)情況作出相應(yīng)的個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。本研究中觀察組患者均在術(shù)后麻醉清醒后即開始股四頭肌等張收縮活動及踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，術(shù)后24小時內(nèi)拔除引流管及尿管，復(fù)查X線片關(guān)節(jié)在位，糾正嚴重貧血后，即開始在助行器幫助下下床訓(xùn)練。通過早期的系統(tǒng)化的功能訓(xùn)練，有利于髖部肌肉力量的恢復(fù)，從而使人工關(guān)節(jié)維持在正確的位置，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保證關(guān)節(jié)功能的重建和恢復(fù)[9]，早期下床還有利于減少肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

通過上述研究，我們可以看到在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，在快速康復(fù)理念下開展的快速康復(fù)護理，可在術(shù)后短時間內(nèi)明顯促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短住院平均時間，減少患者醫(yī)療費用支出，同時也提高了患者對醫(yī)護人員的滿意度。但也應(yīng)該看到，該項護理工作的開展需要骨科醫(yī)師、麻醉師、護理人員及康復(fù)師的緊密合作。作為一種全新的護理模式，雖然該研究納入的樣本量偏小，需要進一步在臨床護理工作中開展研究，但筆者覺得具有在臨床推廣的意義。

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[中圖分類號] R687.4

[文獻標(biāo)志碼]B

[收稿日期] 2016-07-26

［文章編號］1006-2440（2017）01-0088-03