莫忠貴 綜述 莊小強 審校
(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院骨科，南寧市 530001)
【提要】闡述經皮椎體后凸成形術(PKP)治療骨質疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)的手術適應證、手術方式、椎弓根穿刺操作要點及注意事項、生物力學研究、隨訪結果等。經單側椎弓根入路行PKP手術，手術時間短，減少了術者及患者的醫(yī)源性放射損傷，減少了骨水泥滲漏等術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后疼痛改善明顯，可以很快下地活動，目前已成為治療OVCF理想的治療方案。采用改良的椎弓根穿刺入路，能提高穿刺至椎體中部的成功率，從而使骨水泥能在椎體中部均勻分布，椎體受力均勻，取得更好的療效。
【關鍵詞】經皮椎體后凸成形術；骨質疏松性壓縮性骨折；椎弓根穿刺入路；綜述
骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是導致老年患者腰痛的重要原因，保守治療效果較差，大部分患者因長期臥床而出現肺部及泌尿系感染等嚴重并發(fā)癥而死亡，5年內病死率高達23%～34%[1]。經皮椎體后凸成形術(PKP)創(chuàng)傷小、操作簡單、療效顯著且并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠迅速改善OVCF患者疼痛、傷椎高度和損傷情況[2]，目前已成為治療OVCF的理想治療方案。
1987年法國醫(yī)生Galibert等[3]首先報道應用 PVP 治療椎體侵襲性血管瘤。之后，該技術被應用于治療椎體壓縮性骨折，由于其止痛效果迅速、明顯，并可以部分恢復椎體高度，而迅速得到推廣，成為治療不伴有神經損傷的OVCF的常用手段。PVP是在影像設備引導下經皮穿刺椎弓根至病變椎體并向患椎內注射骨水泥，用以填充疏松的骨組織，增加椎體強度和穩(wěn)定性，從而減輕椎體壓縮所導致的疼痛，并可防止椎體再塌陷[4]。PVP主要應用于新鮮且無神經壓迫癥狀,椎骨后壁完整的Ⅰ～Ⅱ度椎體壓縮性骨折[5]。PVP的禁忌證主要有[6-7]：①合并神經系統(tǒng)損傷的椎體爆裂性骨折；②椎體壓縮性骨折合并小關節(jié)脫位或椎間盤脫出者；③椎弓根骨折，不能采用經椎弓根穿刺途徑；④高齡患者，心、肺、腎等功能嚴重障礙而不能耐受手術者；⑤高脂血癥，伴有下肢或全身血管栓塞者；⑥穿刺通路感染、凝血功能異常、對造影劑和灌注劑過敏等。與傳統(tǒng)的保守治療方法相比，PVP能立即有效改善患者的疼痛，提高生活質量，并減少止痛藥物的用量，療效基本可維持2年以上[8]。Klazen等[9]進行的一項大樣本多中心隨機對照試驗也肯定了PVP的有效性。
PVP的主要并發(fā)癥有：①骨水泥相關并發(fā)癥，主要包括骨水泥的毒性、熱損傷、骨水泥滲漏等。骨水泥滲漏可以引起神經壓迫及血管栓塞，雖然PVP滲漏發(fā)生率較高，但研究表明其基本不引起明顯的臨床癥狀[10]，并且手術中準確掌握骨水泥的注入時機以及控制骨水泥注入量可有效防止骨水泥滲漏[11]；②術后鄰近椎體骨折。一般認為，鄰近椎體骨折發(fā)生的原因主要是PVP雖然恢復了病椎的強度和剛度，但改變了相鄰椎體的受力平衡，使鄰近椎體易發(fā)生繼發(fā)性骨折[12]。
PKP是在PVP的基礎上發(fā)展而來的，他是通過在椎體內置入一個可膨脹的球囊，通過球囊的擴張在椎體內形成一個空腔，然后注入骨水泥填充[13]。PKP適應證主要包括[14]：①無神經系統(tǒng)損傷的胸腰段脊椎單純新鮮壓縮骨折；②半年以上的陳舊脊柱壓縮骨折，嚴重后凸畸形伴骨折所致頑固性腰背痛；③繼發(fā)于骨質疏松性壓縮性骨折的上下相鄰椎體的多節(jié)段壓縮骨折。PKP的主要禁忌證以及并發(fā)癥基本上與PVP相似。與PVP相比，PKP通過球囊擴張將因骨質疏松骨折而塌陷的松質骨擠壓至椎體的上下終板及周圍的骨皮質，既增加了椎體復位的有效性，又可矯正后凸畸形，由于在椎體內產生一個空腔，骨水泥以低壓力注入，故PKP顯著減少了骨水泥滲漏和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。Eck等[15]報道 PVP組骨水泥滲漏率為19.7%，而PKP組的滲漏率為7.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。在椎體復位方面，一般認為，pvp 只能加固椎體，不能恢復椎體高度，而pkp可以明顯恢復椎體高度，從而矯正后凸畸形?？傊?，微創(chuàng)手術在近期疼痛緩解及矯形效果等方面均優(yōu)于保守治療，其中="" pkp="">[16～19]。
在手術入路方面，有雙側椎弓根穿刺入路和單側椎弓根穿刺入路兩種方式。
早期的PKP通常采用經雙側椎弓根入路，優(yōu)點在于雙側穿刺能使骨水泥在椎體內均勻分布，椎體強化、受力均勻。但是雙側穿刺的缺點在于手術時間長，術中反射投照次數多，且骨水泥滲漏概率增加。Amoretti等[20]對椎體成形術中術者吸收射線劑量進行研究，發(fā)現50%的放射線由術者所吸收，而且射線的吸收和射線投照時間、頻次顯著相關。因此縮短放射線投照時間及頻次可明顯降低醫(yī)源性放射線對術者及患者的損傷。另外，老年患者多伴有心肺等慢性疾病，往往難以忍受長時間的俯臥位，且雙側穿刺骨水泥滲漏概率也有所增加[21]。
有學者對骨水泥注入總量的研究表明，注入少量骨水泥即可使疼痛緩解，同時指出骨水泥注入多少與疼痛緩解程度關系甚微[22-23]。因此一些學者開始采用單側椎弓根穿刺單側注射骨水泥行PKP手術[24-25]。結果表明單側椎弓根穿刺與雙側穿刺對疼痛的緩解情況、功能評分、傷椎高度、Cobb′s角的恢復均無統(tǒng)計學差異，表明單側椎弓根穿刺與雙側穿刺的臨床療效并無明顯差異，但是卻大大縮短了手術時間，減少了放射投照次數，從而減少了術者及患者醫(yī)源性射線損傷，也減少了骨水泥滲漏等并發(fā)癥的概率。因此目前大多數學者認為，采用單側椎弓根穿刺單側注射骨水泥行PKP手術是治療OVCF理想的治療方案[24-25]。
傳統(tǒng)的經皮單側椎弓根穿刺入路是在C臂透視下，把椎弓根外上緣左側9～11點鐘位或者右側1～3點鐘位作為穿刺進針點，外展約15°～20°進針，沿椎弓根進針，導針深度以側位片上到達椎體前1/3、正位片幾達椎體中線為準。但這種穿刺入路，由于穿刺角度的限制，往往不能穿刺到椎體的中部，從而注射的骨水泥不容易擴散到對側，一般只是分布在穿刺側的多，骨水泥在椎體兩側分布不均勻。Liebschnerd等[26]通過三維有限元模型分析結果顯示，骨水泥在椎體內不對稱分布可引起椎體單側承重而導致脊柱不穩(wěn)定，在恒定的載荷下造成穿刺對側椎體壓縮變形，尤其是在患者側方運動時，可使相鄰椎體骨折概率增加。
因此，如何做到單側穿刺達到椎體中部而使骨水泥能均勻分布在椎體中部是臨床中亟待解決的問題。有學者嘗試經椎弓根外側入路行PKP手術[27-29]，即在椎弓根外側幾乎靠近椎弓根與椎體連接處直接向椎體中部穿刺。但其存在進針穿刺點選擇困難，在穿刺過程中有引起腰大肌血腫及損傷腹腔大動脈的可能，所以并不是理想的穿刺入路。
我們自2011年起，隨機選擇一組病例，將傳統(tǒng)的經單側椎弓根入路進行改良，將穿刺點外移約1 mm左右，外展角度加大至20°～25°，緊貼椎弓根后緣下外側壁進入椎弓根，沿椎弓根進針，進入椎體，這樣就可以保證做到穿刺到椎體中部的成功率，在椎體中部用球囊擴張，球囊也可以擴張到椎體對側，從而使注入的骨水泥基本上分布于椎體的中部，避免了骨水泥只分布于穿刺側椎體，有效避免了因骨水泥分布不均勻引起的脊柱不穩(wěn)定。我們隨訪的30例改良的經單側椎弓根入路組患者中并未出現對側椎體變形或者鄰近椎體骨折，取得了滿意的臨床效果。
手術成功的關鍵，我們的經驗是在穿刺過程中要保證準確穿刺到椎體中央。要點是：在透視下要注意正位像與側位像相結合，使得穿刺椎弓根有立體觀念。正位像把椎弓根外上緣左側9～11點鐘位或者右側1～3點鐘位再外移約1 mm左右作為進針點，腰椎外展角度加大至20°～25°，胸椎約外展15°，頭傾15°～20°緊貼椎弓根后緣下外側壁進入椎弓根，再進入椎體。進入椎體后即將C臂擺成側位像，調整頭傾角度，與椎弓根成平行方向進入椎體后1/3，置入導針，深度插至椎體前部 3/4。隨即擺成正位像，看導針正好指向椎體中線即為理想穿刺。然后在椎體中央進行球囊擴張及骨水泥灌注。這樣就能保證骨水泥分布在椎體中央，且可跨中線兩側對稱分布, 使椎體兩側受力均衡，避免了因骨水泥分布不均勻造成的脊柱不穩(wěn)定。
另外一個經驗是傷椎的定位問題。有些骨質疏松非常嚴重的患者，正位透視下傷椎的定位很困難。而傷椎的準確定位是手術成功的首要條件。我的經驗是可以先用一枚2.0克氏針輕輕擊入初步定位椎體的椎弓根，然后將C臂擺成側位像，即可判斷克氏針是否已對準了壓縮骨折的傷椎(在側位像下觀察壓縮變扁的傷椎比較準確)，確定傷椎后再按程序操作。
還有一個細節(jié)也要引起足夠的重視。因患者本身骨質疏松嚴重，插入導針時要注意力度，如果力度過大容易導致導針插入過深，超出椎體前緣，就容易傷到椎體前的大血管，從而引起大出血，造成嚴重后果。嚴重時要立即擺成仰臥位，全麻下馬上剖腹探查止血。這樣的經驗教訓已有不少的報道。我院也有過在腰椎開放手術時因為導針插入過深傷及椎體前大血管而造成嚴重后果的教訓。
PKP最危險的并發(fā)癥就是骨水泥滲漏到椎體外，特別是滲漏到椎管內造成脊髓壓迫。
為了克服骨水泥滲漏，更好地恢復椎體高度，學者們不斷研究各種新型微創(chuàng)技術。Sky骨擴張器是目前應用較多的一種，其利用機械膨脹作用代替PKP的球囊擴張，主要優(yōu)勢體現在Sky骨擴張器膨脹形態(tài)不規(guī)則，且膨脹方向可控制，更加契合壓縮椎體內部腔壁的不規(guī)則形態(tài)，可以獲得更好的矯形效果，且對椎體側壁壓力較PKP 小，骨水泥注入量較PKP少，降低了滲漏風險；另外機械膨脹還消除了膨脹球囊在椎體內因受力不均而發(fā)生破裂的風險。目前國內外臨床研究[30-32]也肯定了SKP的有效性和安全性。但其也存在一定的局限性，比如：①擴張器擴張后形狀固定，流動性差，強行擴張可能撐破椎體骨皮質或終板，導致骨水泥滲漏；②擴張器可能發(fā)生退出困難或斷裂[29]；③相比PKP，其骨水泥注入量較少，維持椎體高度的能力尚未確定。另外還有近幾年開始應用的OptiMesh椎體擴張系統(tǒng)[33]、Vessel-X骨材料填充器[34]等，利用囊袋盛裝注入的骨水泥或者其他骨填充材料，進一步減少了骨水泥滲漏的風險，并利用微量滲漏的骨水泥在囊袋表面形成的指狀結構，將整個支撐體錨定于椎體內，獲得更好的穩(wěn)定性。
我們的經驗是：行PKP時，置入導針不小心刺出椎體外或者球囊擴張撐起壓縮骨折處導致椎體壁有裂縫，此時如骨水泥如調制過稀即注入椎體內都有可能造成骨水泥外溢出椎體外。我們有4例出現骨水泥椎體上緣或前緣骨水泥滲漏就是這種情況。我們改良的經單側椎弓根入路，有意加大了穿刺的外展角度，達到穿刺到椎體中央的目的。但加大外展角度的同時也存在穿刺導針超過椎體中線，即刺破椎弓根內側壁，從而造成骨水泥滲漏到椎管內造成脊髓神經壓迫的風險。我們在術中曾經有過1例出現正位像上穿刺導針超過椎體中線這種情況，此時我們意識到有穿破椎弓根內側壁的可能，所以在注入骨水泥時一是把骨水泥調得比牙膏狀更稠一些，二個是把骨水泥推注管放置在椎體的最前部緩慢填充球囊擴張出來的空隙，緩慢推注，做到無張力填充，同時密切觀察骨水泥的填充情況，一旦發(fā)現骨水泥有靠近椎體后緣的趨勢即提前停止灌注。避免了骨水泥滲漏到椎管內造成脊髓壓迫的發(fā)生。但我們是在椎弓根的極外側入路，只要穿刺外展角度掌握好，問題不是太大，即使導針超過中線(正位像)，也并不意味著穿破椎弓根內側壁進入椎管。
防止骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生，我們的經驗是一次性準確的穿刺到椎體中部；導針插入不能突破椎體；在椎體中部完成球囊擴張，且擴張要緩慢，密切關注球囊擴張情況，不能擴張過度；然后骨水泥要調制成牙膏狀，緩慢推注到球囊擴張形成的囊腔中，做到無張力填充。
綜上所述，經單側椎弓根入路行PKP手術，手術時間短，減少了術者及患者的醫(yī)源性放射損傷，減少了骨水泥滲漏等術后并發(fā)癥發(fā)生率。術后患者疼痛改善明顯，可以很快下地活動，目前已成為治療OVCF的理想治療方案。我院采用改良的椎弓根穿刺入路，能提高穿刺到椎體中部的成功率，從而使骨水泥能在椎體中部均勻分布，椎體受力均勻，取得更好的療效。
參 考 文 獻：
[1] Boskovi
[2] 徐耀寧,鄭秋堅,昌耘冰,等.經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的進展[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2012,4(4):300-307.
[3] Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J]. Neurochirurgie,2010,33(2):166-168.
[4] 呂良慶,韋向東,蒙世遠,等.老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療進展[J].中國臨床新醫(yī)學,2013,6(11):1123-1128.
[5] 徐寶山,胡永成,鄭得志,等.經皮椎體成形術的實驗研究與臨床應用[J].中華骨科雜志,2002,22(6):323-330.
[6] 劉 亞,田云虎,朱 兵,等.椎體成形術的早期臨床療效分析[J].脊柱外科雜志,2004,2(2):99-101.
[7] 杜靖遠.椎體成形術和后凸成形術-過去、現在和未來[J].中國矯形外科雜志,2011,13(12) :941-943.
[8] Wang HK, Lu K, Liang CL, et al. Comparing clinical outcomes following percutaneous vertebroplasty with conservative therapy for acute osteoporotic vertebral compression fractures [J].Pain Med,2010,11(11):1659-1665.
[9] Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an open-label randomised trial[J]. Lancet,2010,376(9746):1085-1092.
[10]Venmans A,Klazen CA,van Rooij WJ,et al.Postprocedural CT for perivertebral cement leakage in percutaneous vertebroplasty is not necessary-results from VERTOS II [J].Neuroradiology,2011,53(1):19-22.
[11]王恒龍,姜振國,王志剛,等.經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥原因分析及預防[J].中國骨傷,2011,22(10):783-784.
[12]Polikeit A, Nolte LP, Ferguson SJ. The effect of cement augmentation on the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit:finite-element analysis[J]. Spine Phila Pa 1976,2013,28(10):991-996.
[13]Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine(Phila Pa 1976),2011,26(14):1631-1638.
[14]鄒德威,馬華松,邵水霖,等.球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志,2003,23(5):257-261.
[15]Eck JC, Nachtigall D, Humphreys SC, et al. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures : a meta-analysis of the literature[J]. Spine J,2010,8(3):488-497.
[16]Papanastassiou ID, Phillips FM, Van Meirhaeghe J, et al. Comparing effects of kyphoplasty, vertebroplasty, and non-surgical management in a systematic review of randomized and non-randomized controlled studies[J]. Eur Spine J,2012,21(9):1826-1843.
[17]Xing D, Ma JX, Ma XL, et al. A meta-analysis of balloon kyphoplasty compared to percutaneous vertebroplasty for treating osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Clin Neurosci,2013,20(6):795-803.
[18]Mc Cullough BJ, Comstock BA, Deyo RA, et al. Major medical outcomes with spinal augmentation vs conservative therapy[J]. JAMA Intern Med,2013,173(16):1514-1521.
[19]Svedbom A, Alvares L, Cooper C, et al. Balloon kyphoplasty compared to vertebroplasty and nonsurgical management in patients hospitalised with acute osteoporotic vertebral compression fracture: a UK cost-effectiveness analysis[J]. Osteoporos Int,2013,24(1):355-367.
[20]Amoretti N, Lesbats-Jacquot V, Marcy PY, et al.Vertebroplasty and kyphoplasty under dual guidance (CT and fluoroscopy): radiation dose to radiologist. A comparative study[J]. J Neuroradiol,2011,38(3):135-140.
[21]王兆紅,吳德慧,馬 超,等.雙側經椎弓根入路與單側經椎弓根外極外側入路在椎體成形術中的應用比較[J].中國骨傷,2012,25(12):975-978.
[22]吳金濤,趙詠梅,李山泉,等.經皮椎體成形術中骨水泥注射量與分布的生物力學研究[J].農墾醫(yī)學,2011,31(2):103-106.
[23]Higgins KB, Harten RD, Langrana NA, et al. Biomechanical effects of unipedicular vertebroplasty on intact vertebrae[J]. Spine (Phila Pa 1976),2013,28(14):1540-1548.
[24]Mc Cullough BJ, Comstock BA, Deyo RA, et al. Major medical outcomes with spinal augmentation vs conservative therapy[J].JAMA Intern Med,2013,173(16):1514-1521.
[25]陳柏齡,謝登輝,黎藝強,等.單側PKP骨水泥注射過中線分布對壓縮性骨折椎體兩側剛度的影響[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(2):118-121.
[26]Liebschner MA, Rosenberg WS, Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J]. Spine (Phila Pa 1976),2010,26(14):1547-1554.
[27]Ryu KS, Park CK, Kim MK, et al. Single balloon kyphoplasty using far-lateral extrapedicular approach: technical note and preliminary results[J]. J Spinal Disord Tech,2012,20(5):392-398.
[28]Ryu KS, Huh HY, Jun SC, et al. Single-balloon kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures: far-lateral extrapedicular approach[J]. J Korean Neurosurg Soc,2012,45(2):122-126.
[29]Heo DH,Cho YJ. Segmental artery injury following percutaneous vertebroplasty using extrapedicular approach[J]. J Korean Neurosurg Soc,2011,49(2):131-133.
[30]Liu JB, Tang XM, Xu NW, et al. Preliminary results for the treatment of a pain-causing osteoporotic vertebral compression fracture with a Sky Bone Expander[J].Korean J Radiol,2010,9(5):420-425.
[31]鄭召民,鄺冠明,董智勇,等.球囊骨擴張器與Sky骨擴張器在經皮椎體后凸成形術中應用的比較研究[J]. 中華外科雜志,2011,44(24):1667-1671.
[32]Foo LS, Yeo W, Fook S, et al. Results, experience and technical points learnt with use of the SKy Bone Expander kyphoplasty system for osteoporotic vertebral compression fractures: a prospective study of 40 patients with a minimum of 12 months of follow-up[J]. Eur Spine J,2012,16(11):1944-1950.
[33]Inamasu J, Guiot BH, Uribe JS. Flexion-distraction injury of the L1vertebra treated with short-segment posterior xation and Optimesh[J]. J Clin Neurosci,2011,15(2):214-218.
[34]鄭召民,鄺冠明,董智勇,等.新型Vessel-X骨材料填充器經皮椎體成形術(Vesselplasty)-球囊擴張椎體后凸成形術的替代選擇[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,7(2):143-145.
【中圖分類號】R 683.2
【文獻標識碼】A
【文章編號】1673-6575(2017)02-0233-04
DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.02.22
(收稿日期：2017-01-05
修回日期：2017-03-01)
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