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·綜述·

糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷與治療研究進展*

龍巧燕1　陳玉華2　劉姣1　朱遠飛3　陳麗珍1　廖海蘭1 綜述　　陳青山3 審校

(1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 眼科， 廣東 深圳 518172；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 廣東 深圳 518172；3.深圳市眼科醫(yī)院， 廣東 深圳 508040)

【摘要】糖尿病視網(wǎng)膜病變是常見的嚴重糖尿病眼病，常造成視力減退或失明。該病嚴重影響著全球成千上萬人的生活質(zhì)量。糖尿病視網(wǎng)膜病變分為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變與非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者致盲的一個潛在因素，其診斷和治療集中在疾病后期的血管畸形。本文就糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因診斷和治療的研究進展做一綜述，可為基礎(chǔ)與臨床的深入研究和診治提供借鑒與參考。

【關(guān)鍵詞】糖尿病視網(wǎng)膜病變； 診療與治療； 研究進展

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是嚴重的微血管并發(fā)癥之一[1]，也是工齡人群視力喪失的常見原因[2]。DR的發(fā)病是一個長期的病理過程，與多種因素密切相關(guān)[3]。糖尿病視網(wǎng)膜病變分為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)與非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)。非增值型糖尿病視網(wǎng)膜病變的特征為視網(wǎng)膜的異常通透性導致視網(wǎng)膜水腫，毛細血管閉合導致視網(wǎng)膜無灌注以及缺血[4]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者致盲的一個潛在因素[5]。其診斷和治療集中在疾病后期的血管畸形[6]。本文就糖尿病視網(wǎng)膜病變的診療狀況進行綜述。

1　發(fā)病原因

糖尿病患者主要是胰島素及細胞代謝異常，引起眼組織、神經(jīng)及血管微循環(huán)改變，造成眼部營養(yǎng)和視功能的損壞。由于糖尿病患者血液成分的改變，而引起血管內(nèi)皮細胞功能異常，使血-視網(wǎng)膜屏障受損。糖尿病患者微血管病變主要發(fā)生在視網(wǎng)膜及腎臟，是致盲、腎功能衰竭及死亡的主要原因。

2　診斷方法

DR分期主要依據(jù)眼底檢查、彩色眼底照相及FFA及OCT確定。盡早發(fā)現(xiàn)、及時檢測可有效預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力下降[7]。

2.1　檢眼鏡檢查　該法可分為直接檢眼鏡法和間接檢眼鏡法。前一種檢查可直視患者眼底視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、新生血管以及靜脈串珠樣改變等，后一種檢查方法的放大倍數(shù)相對較小，但可見范圍比較大，且具有立體感。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜檢測及分級的金標準是通過間接檢眼鏡[8]。

2.2　眼底照像和裂隙燈生物顯微鏡　散瞳后眼底照相和裂隙燈生物顯微鏡下眼底檢查是診斷DR最常用的兩個方法。董照陽[9]等研究指出眼底照相在診斷I期糖尿病視網(wǎng)膜病變中雖然不能代替直接檢眼鏡檢查，但可為不具備?？漆t(yī)師的基層醫(yī)院提供一種適用有效的檢出診斷早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的手段。徐鼎[10]等研究提出應(yīng)用5張500視野彩色眼底照相拼圖對DR進行臨床分期，該法簡便、無創(chuàng)、可靠。

2.3　眼底熒光血管造影(FFA)和相干光斷層掃描(OCT)　FFA能診斷DR早期病變并指導治療[11]。眼底熒光血管造影比眼底照像能更早期、更準確地發(fā)現(xiàn)病變，具有更高的診斷價值[12]。FFA具有檢查方便、敏感度及特異度高的特點，且對DR早期診斷的檢出率明顯高于檢眼鏡，能準確診斷DR分期[13]。虹膜血管造影(IFA)聯(lián)合FFA檢查能對PDR患者是否合并DI(糖尿病虹膜病變)給予個體化的評估，為其針對性的治療提供幫助[14]。OCT是識別視網(wǎng)膜水腫的部位和嚴重程度的最靈敏的方法[40]。

2.4　眼底超聲　玻璃體積血或白內(nèi)障時，使用眼底超聲評估視網(wǎng)膜被牽拉和牽引性視網(wǎng)膜脫離[40]。

2.5　圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)　P-VEP是視網(wǎng)膜受圖形刺激后在枕葉視皮層誘發(fā)的電活動，DR致P-VEP異常對早期DR異常的檢出率明顯高于FFA。PVEP對糖尿病患者在尚無視網(wǎng)膜病變以及只有非增殖期視網(wǎng)膜損害患者的監(jiān)測具有一定的臨床應(yīng)用價值[15]。

3　治療方法

3.1　調(diào)整血脂水平，降低血糖和血壓　脂代謝異?？杉又靥悄虿』颊咭暰W(wǎng)膜微循環(huán)障礙，調(diào)血脂藥可通過降低患者的血脂水平，改善其內(nèi)皮細胞功能，從而通過抑制炎性因子的過度表達起到保護視網(wǎng)膜的作用。高血糖可引起患者機體代謝紊亂，從而促進DR發(fā)生和發(fā)展。高血壓不但能引起大血管病變，還會導致嚴重的微血管病變，從而導致視網(wǎng)膜及腎小球病變。因此控制好血脂、血糖以及血壓是預(yù)防和治療DR的前提條件。

3.2　藥物治療　目前針對DR研發(fā)的西藥主要有蛋白酶C抑制劑、抗血管內(nèi)皮生長因子、高級糖化總產(chǎn)物以及腫瘤壞死因子相關(guān)藥物。顧杰[16]等研究提出胰激肽原酶在患者體內(nèi)作用于激肽原而釋放出激肽，然后直接作用于小血管和毛細血管的平滑肌，從而產(chǎn)生一系列藥理效應(yīng)，改善血管的通透性，療效確切，對糖尿病早期視網(wǎng)膜病變的效果好，且不良反應(yīng)少。普羅布考治療高血脂非增生型DR可降低患者血脂水平，穩(wěn)定視功能，減輕黃斑水腫[17]。一些與多元醇相關(guān)的生物化學以及生物學研究對糖尿病視網(wǎng)膜病變以及其他糖尿病并發(fā)癥有巨大貢獻[18]。汪懌[21]等研究指出川穹嗪對NPDR具有較好的臨床療效。張新芳[19]等研究證實硫辛酸膠囊用于治療老年單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變可有效改善患者的血液循環(huán)。治療DR的藥物多數(shù)尚處于臨床研究及動物實驗階段，且部分藥物已經(jīng)得到FDA的批準應(yīng)用于臨床，為DR患者的治療帶來了曙光。中醫(yī)認為DR屬于血灌注瞳神、視瞻昏渺等，應(yīng)采用內(nèi)治，外治以及辨證分型治療等多種治療方法。江蕊[20]等提出銀杏葉提取液可減輕DR患者黃斑水腫，改善視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的功能。賈慧珍[21]等研究提出滋陰益氣通絡(luò)方治療非增殖期DR能明顯改善患者視力及眼底微循環(huán)，療效確切。汪懌[22]等研究指出川芎嗪注射液能顯著改善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼局部循環(huán)。高山紅景天組方能通過抑制VEGF的表達來抑制DR的進展[23]。

3.3　激光治療　激光治療主要分為彌散性光凝、融合性光凝、局灶性光凝以及格子樣光凝四種。黃奕霞 [24]等研究提出采用532 nm綠激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變具有安全有效的特點。張茉莉[25]等研究提出577 nm激光多點掃描一次完成PRP(全視網(wǎng)膜激光光凝)與單點多次完成PRP治療重度NPDR(非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變)的效果相當，但多點掃描模式能量密度低，激光損傷較小。吳培培[26]等提出采用短脈沖模式掃描激光系統(tǒng)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變具有低損傷、方便、高效且安全的特點。劉露 [27]等提出多次視網(wǎng)膜激光治療在短時間內(nèi)會損害患者的角膜細胞，其中激光的能量是重要因素。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的嚴重程度選擇不同的激光技術(shù)治療，且盡量避免光凝并發(fā)癥，定期檢查眼底，及時補充光凝治療[28]。

3.4　玻璃體切割手術(shù)治療　玻璃體切割能有效清除患者玻璃體內(nèi)積血，解除對視網(wǎng)膜的牽拉，使其復位，是目前治療PDR的主要手段。沈璽[29]等研究指出23G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變具有安全有效、手術(shù)時間短以及并發(fā)癥少的優(yōu)勢。王德功[30]等指出抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體(IVR)輔助23G微創(chuàng)VRS(微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù))治療嚴重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)能提高患者視力，降低手術(shù)后VH發(fā)生率，減少黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)。李恒[31]等指出玻璃體切割聯(lián)合曲安奈德2mg玻璃體腔內(nèi)注射能減輕黃斑水腫，可改善視功能，是治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效方法。PDR患者在行玻璃體切割手術(shù)前注射雷珠單抗能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血以及醫(yī)源性裂空的發(fā)生，且能降低并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)中出血及眼內(nèi)填充物的使用幾率，提高術(shù)后視力[32-33]。

3.5　基因治療　目前多數(shù)DR基因治療的研究仍局限于動物試驗階段，在人體上的研究資料尚少。而且基因治療還存在轉(zhuǎn)染率比低，靶向性差以及倫理道德問題。但隨著科學技術(shù)的發(fā)展，基因治療DR必將成為未來臨床研究的熱點。

3.6　聯(lián)合治療　袁超英[34]指出參芪脈心通膠囊聯(lián)合西藥治療糖尿病視網(wǎng)膜新生血管病變療效顯著且安全性好。羅向霞[35]指出中藥糖網(wǎng)康對糖尿病模型的早期視網(wǎng)膜功能損傷,尤其是視網(wǎng)膜內(nèi)層血液循環(huán)狀態(tài)的改善具有一定作用。曾果等[36]證實芪明顆?？裳泳弳渭冃吞悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的進展，對早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變有較好的防治作用，可明顯改善患者視網(wǎng)膜功能。陳文俐[37]等提出全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后聯(lián)合中藥糖網(wǎng)病方治療重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變安全有效，值得臨床推廣。此外，趙汝杰[38]研究證實高壓氧輔助治療對老年糖尿病視網(wǎng)膜病變具有較好的療效，且不良反應(yīng)也比較少。

4　小結(jié)與展望

糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前臨床醫(yī)學的一個治療難題，潛在的視力喪失是糖尿病患者關(guān)注的重點[39]。長期有效控制血糖、血壓等因素可阻止視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展[40]?；A(chǔ)疾病的治療是確保DR療效的關(guān)鍵，以激光治療作為前提，與基礎(chǔ)的藥物和手術(shù)治療，可阻止病情進展及對視力的進一步損害，是治療DR的金標準[41]。目前尚無治療DR的特效藥，中西藥結(jié)合將有望成為DR治療的新方法。相信隨著科學技術(shù)的發(fā)展，新的治療方法和途徑必將為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者帶來福音。

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Advances in diagnosis and treatment of diabetic retinopathy

LONG QiaoYan1,CHEN Yuhua2,LIU Jiao1,ZHU Yuanfei3,CHEN Lizhen1,LIAO Hailan1reviewing,Chen Qingshan3checking

(1. Department of Ophthalmology, The People’s Hospital of Longgang, Shenzhen 518172，Guangdong，China; 2. Department of Endocrinology, The People’s Hospital of Longgang，Shenzhen 518172, Guangdong，China; 3. Shenzhen Eye Hospital, Shenzhen 518040, Guangdong, China;)

【Abstract】Diabetic retinopathy is a common and serious diabetic eye disease, which often causes vision loss and blindness. The disease has seriously affected the lives of millions of people in the world. Diabetic retinopathy is divided into proliferative diabetic retinopathy and non proliferative diabetic retinopathy. Diabetic retinopathy is a potential factor of blinding of patients with diabetes, the diagnosis and treatment in vascular abnormalities in the late stage of the disease. In this article, we reviewed the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy in order to provide effective data.

【Key words】Diabetic retinopathy; Diagnosis and treatment; Research progress

基金項目：廣東省衛(wèi)生廳科研基金資助項目 (A2014321);深圳市龍崗區(qū)科技計劃發(fā)展資金(YLWS20150514163706453)

【中圖分類號】R 587.1

【文獻標志碼】A　　　doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.036

(收稿日期：2016-01-19； 編輯： 陳舟貴)