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    津液方面的病證，大致有三種情況：津液不足；津液過多(這其實是不規(guī)范的說法，實際上過多的已不是津液了)，即津液代謝失常，導致水濕痰飲潴留；還有一種情況，津液不足與津液過多同時存在，即表現(xiàn)為某些地方水濕痰飲潴留，而另一些地方津液不足，這里我們將這種證型稱為水壅津虧。[1]       

    五苓散，由醫(yī)圣張機所創(chuàng)立，創(chuàng)立至今被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用于膀胱氣化不利之太陽蓄水證[2]，但對其調(diào)節(jié)體內(nèi)津液輸布的功能卻很少論及。筆者在學習過程中，認為五苓散在治療水壅津虧證能夠收獲奇效。在此做出如下分析，與大家共同探討。

1五苓散證

    《傷寒論》原以本方治太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽之腑，以致膀胱氣化不利，遂成太陽經(jīng)腑同病之蓄水證[3]。眾多注釋將五苓散作為利水滲濕的代表方，認為其病機本質(zhì)在于膀胱氣化不利，水濕內(nèi)盛?，F(xiàn)代臨床常用于小便不利、尿潴留、水腫。眩暈等病癥的治療，但對五苓散調(diào)節(jié)津液的代謝與輸布用于治療水壅津虧證卻很少有人提及。 

2水壅津虧證 

2.1主癥

    水壅津虧是指由于臟腑功能失調(diào)，氣不化水，導致體內(nèi)津液代謝和輸布的異常，出現(xiàn)津液過多與津液不足同時存在的病證，即某些部位表現(xiàn)為水濕痰飲等濁液的積聚潴留，而另外一些部位表現(xiàn)出津液不足的癥候特點。臨床中常常表現(xiàn)為：口渴與小便不利并見，便秘與小便不利并見，上渴與下消并見等。此類患者往往兼有舌質(zhì)淡、舌體胖大的癥狀，病程較長，臨床常用治療方案效果不佳。

2.2病因病機

    津液不足之“津液”與津液過多之“津液”不是一個概念。津液不足之“津液”是“腠理發(fā)泄，汗出臻臻”與“淖澤注入骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補益腦髓，皮膚潤譯?！?《靈樞·決氣》)之類潤澤機體的津液，是生理產(chǎn)物；津液過多之“津液”實際上已經(jīng)不能稱之為津液，它是不被機體利用的水邪，是病理產(chǎn)物。 

    《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于牌。脾氣散精。上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也?！彼旱拇x，從口攝入，經(jīng)過脾胃運化吸收，向上輸注于肺，一部分通過肺的宣發(fā)，輸布于體表周身。一部分通過肺的肅降下輸膀胱，其清者由腎陽蒸騰氣化，經(jīng)三焦運行于五臟六腑，四肢百骸，其余代謝廢液則化為尿液，排出體外。 

    可見津液在人體內(nèi)的代謝有賴于五臟的協(xié)同作用，有賴于機體氣化功能的正常。倘若機體氣化功能失常，一方面不能將攝入的水液化生成津液，濡潤機體，導致津液不足；另一方面，所攝入的水液未能及時化汗、成尿，排出體外，導致廢液過多積蓄于體內(nèi)。水壅愈盛則氣化功能愈弱，氣化愈弱則水壅愈盛，如此形成津液不足與津液過多同時存在的水壅津虧證的惡性循環(huán)。反映在臨床表現(xiàn)上，氣不化津，津液不足，則渴欲飲水，小便不利；氣不布津，津液蓄積，則飲水不解渴，甚則水入即吐，津液不足飲水自救的同時，廢液蓄積難以排泄，正是水壅津虧證機體水液代謝功能失常的病機特點。

3五苓散

3.1 氣不化水是五苓散證的病機本質(zhì)

    《傷寒論》注家謂五苓散所治為太陽表里同病，膀胱氣化失司，病位在足太陽膀胱經(jīng)?？v觀《傷寒論》和《金匱要略》關(guān)于五苓散證的條文，診斷五苓散證有兩個關(guān)鍵點，一是脈浮、發(fā)熱的表證；二是口渴、小便不利、水逆的里證，即被歷代醫(yī)家認可的“有表里證”[4]。筆者認為，五苓散雖用桂枝解肌發(fā)汗，化氣行水，與白術(shù)、茯苓配伍，用于表里同病，水液失，看似切合病機，但是不夠全面。將《傷寒論》、《金匱要略》所列條文予以綜合分析可知，脾腎功能異常，氣不化水，水液代謝障礙[5]，才是五苓散證的病機本質(zhì)。 

3.1.1表里證緣于氣不化水

    《傷寒論》71條：“太陽病， 發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！?2條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！本前l(fā)汗后表不解而兼里有蓄水的表里證。導致表里不解的本質(zhì)在“大汗出”?！毒霸廊珪吩疲骸叭『怪ǎ斎∮谧匀?，不宜急暴，但服以湯劑......使得津津微汗......邪無不散矣?！盵6]汗法的關(guān)鍵在于使機體微微小汗出，才能夠祛除表邪。張機在桂枝湯服法中也指出：“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。”汗不得法，致使“大汗出”，不但“病必不除”，反而徒傷陽氣，致使氣化不利。一方面導致水液不能蒸騰作汗以解表；另一方面氣化不利則水壅津虧，津虧口渴的同時兼見水壅小便不利的水液代謝失司之里癥。

3.1.2水停非僅為膀胱蓄水

    仲景并未明確指出五苓散證的水停就是膀胱蓄水。縱觀仲景所言，《傷寒論》中有“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”的水停中脘，還有表邪不解，里氣不和以致氣機不利，清濁失利的霍亂病癥[7]?！督疳t(yī)要略·痰飲咳嗽病脈證并治》也有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲?！钡乃Ｄ毾拢瑲饣焕?，清陽不升之證。上述諸條或因“中風發(fā)熱”；或因表邪未盡，肺失宣降；或因素體陽虛，升降無權(quán)所致。本質(zhì)上都是因為氣不化水，而影響津液代謝輸布障礙，水壅津虧所致，并非僅為膀胱蓄水?！夺t(yī)宗金鑒》在注釋五苓散水逆證時曾提到：“三焦失其蒸化，而不能通調(diào)水道，下輸膀胱，以致飲熱相格于上，水無去路于下，故水入則吐?！盵8]膀胱蓄水只是標象，氣化不利才是水停本質(zhì)。

3.2現(xiàn)代醫(yī)學研究

    現(xiàn)代藥理學研究表明，五苓散具有雙向調(diào)節(jié)作用，即對脫水狀態(tài)的機體呈抗利尿作用，對水腫狀態(tài)的機體產(chǎn)生利尿作用。五苓散的利尿機制作用于鈉轉(zhuǎn)運系統(tǒng)較少，主要作用于水輸送系統(tǒng)，因此不影響尿中電解質(zhì)濃度。五苓散對機體的水液調(diào)節(jié)能夠根據(jù)機體的狀態(tài)及時做出調(diào)整，使水液輸布有道。[9]       

    可見，五苓散的作用非利小便一端，而是參與水液代謝的過程，故其適用于多種與水液代謝障礙有關(guān)的疾病。五味藥協(xié)同作用于人體臟腑，系統(tǒng)的調(diào)節(jié)水液代謝各階段，從而使水有所主，按其正道輸布，確保體內(nèi)水液分布均衡。故水壅津虧雖各有其特殊性，但其水停與津虧兩相矛盾局面的背后卻有著水液代謝失常的共性，施用五苓散，也符合祖國醫(yī)學“異病同治“的原則。

4附案一則

    顧某某，女，26歲。1994年5月13日以渴飲多尿就診。自述：口渴尿多。每日飲水2500ml以上，經(jīng)當?shù)刂形麽t(yī)治療數(shù)月無效，轉(zhuǎn)來某省級醫(yī)院住院治療，西醫(yī)診為“尿崩癥”。詢知心累氣短，腰膝酸軟疼痛；觀其面容慘淡，形消骨立。舌淡苔薄潤，切得六脈細數(shù)。診斷：消渴。辨證：陽虛濕郁，津不化氣。治法：益氣溫陽，利水除濕。方藥：五苓散加味：桂枝20g， 白術(shù)20g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉20g，人參15g，水煎服，每日1劑。服藥3劑后，尿量減半，效不更方，二診時囑原方續(xù)服。服至9劑時，尿量已趨正常，口渴也基本消除。矚改服金匱腎氣丸以善后。

    用五苓散治療尿崩，其理論依據(jù)為五苓散功在化氣行水，桂枝、白術(shù)是最重要的藥物，桂枝助腎陽化氣，白術(shù)健脾運，恢復脾腎輸津化氣功能；人參大補元氣，益氣攝津；二苓、澤瀉再泄已聚之濁陰，濁陰一去，更有利于陽氣伸張舒展，流行運化，不可因其具淡滲利之功而謂尿多不能應(yīng)用。求之病本，陽虛氣化不利，濁陰聚集，非去其有形之濁陰，莫能彰其無形之氣化，這正是通因通用，以通為塞的優(yōu)秀典范。[10] 

    按：此證上渴下消，但并無燥熱之象，反有陽虛之征，故當從氣不化水，津液代謝輸布障礙，水壅津虧角度分析病機。脾運障礙不能轉(zhuǎn)輸律液，腎陽虧虛不能化氣行津，正是由于脾腎陽氣不足，氣不化水，不能排濁用清，以致水壅津虧，津液不能轉(zhuǎn)輸則口渴飲多，水壅則直趨下走，發(fā)為上渴下消之證。陳潮祖老先生用五苓散治療此則尿崩癥，可謂是與其氣不化水，水壅津虧的病機絲絲入扣，妙戰(zhàn)!

5小結(jié)

    五苓散證并非均需“有表里證”。五苓散也并非導尿?qū)７?/span>。只要是臟腑功能失調(diào)，氣不化水，導致體內(nèi)津液代謝和輸布的異常，出現(xiàn)水壅津虧證，即使沒有脈浮、發(fā)熱的表證或是膀胱蓄水的里證，亦可使用五苓散。抓住氣不化水的病機關(guān)鍵，水壅與津虧并存的臨床特點，外感病和內(nèi)傷病但可異病同治。