韓 旭
江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，省中名醫(yī)
南京中醫(yī)藥大學(xué)教授 ，博士生導(dǎo)師
基于“方-病-人”理論運(yùn)用經(jīng)方治療老年性癡呆經(jīng)驗(yàn)
曾鑫，韓旭
【摘要】隨著我國(guó)人口老齡化，老年性癡呆已嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量?！胺?病-人”理論主要將辨體質(zhì)與辨證相結(jié)合，得出方證，從而擬方用藥，達(dá)到有針對(duì)性的臨床診療目的。本文基于黃煌教授的“方-病-人”理論，通過兩則案例總結(jié)其運(yùn)用經(jīng)方治療老年性癡呆的經(jīng)驗(yàn)，具體闡釋了該理論的可行性與有效性。該理論使得臨床診療更具體并有針對(duì)性，值得推廣使用。
【關(guān)鍵詞】“方-病-人”；經(jīng)方；老年性癡呆；體質(zhì)辨證；方證
老年性癡呆又稱阿爾茲海默癥，它是一種常見的以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和記憶力喪失為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床以智力、記憶、計(jì)算能力、定向、情感障礙甚至人格改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，常伴有不同程度的精神心理行為癥狀[1]。目前關(guān)于其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，亦無特殊的有效治療方案及藥物。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)一步加重，老年性癡呆的發(fā)病率進(jìn)一步提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，癡呆在老年人群中是僅次于心臟病、惡性腫瘤和腦卒中之后的第四位主要死因[2]。目前所采用的治療神經(jīng)系統(tǒng)的西藥具有增加腦血管患病概率、降低生存時(shí)限等弊端[3]。而經(jīng)方是中華民族使用天然藥物的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，后世一般指張仲景《傷寒雜病論》方[4]。本文將在黃煌教授的“方-病-人”理論的指導(dǎo)下，探討臨床中經(jīng)方在治療老年性癡呆疾病中的使用經(jīng)驗(yàn)。
1 “方-病-人”理論概述
“方-病-人”理論主要是由當(dāng)代經(jīng)方大家黃煌教授在傳承龍砂醫(yī)學(xué)流派使用經(jīng)方及重視辨體的基礎(chǔ)下，通過辨體質(zhì)與辨證相結(jié)合而形成的獨(dú)特思想理論[5]。其主要內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)。
1.1 “藥人”特色
根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論核心“以人為本”思想，在辨體質(zhì)的基礎(chǔ)上，從臨床實(shí)踐工作中所總結(jié)出的常見人群體質(zhì)。前人提出的“平人”“尊榮人”“贏人”“瘦人”“盛人”并結(jié)合相應(yīng)方藥治法已初具雛形[6]，例如我們常在古文中看到“尊榮人”，是指這種人大多養(yǎng)尊處優(yōu)、缺乏體力勞動(dòng)，肌肉松軟無力。仲景所提“尊榮人”適用于黃芪及其組方治療的體質(zhì)類型。而黃煌教授則根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作，提出“藥人”這一特色，大體可劃分為“麻黃人”“桂枝人”“柴胡人”“黃連人”“半夏人”“大黃人”“黃芪人”等[7]。通俗來說，“藥人”即是哪種體質(zhì)的人用哪類方藥。例如“柴胡人”是指體型中等或偏瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況一般或較差，面色黃，或發(fā)青，皮膚干，缺乏光澤，虛弱貌，舌苔正常或偏干，主訴多為自覺癥狀，容易受情緒影響，四肢易冷，總結(jié)為“緊”“郁”[8]。臨床上，我們多見于郁病、肝病或營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者。此類人可長(zhǎng)期服用柴胡及其類方。例如柴胡疏肝散、大柴胡湯、小柴胡湯等。
1.2 “方人”識(shí)別
“方人”是指這個(gè)經(jīng)方適用人群的特征描述，它是一種病理性體質(zhì)，是指導(dǎo)臨床選用經(jīng)方的體質(zhì)類型。黃煌教授曾在《中醫(yī)十大類方》中提到《水滸傳》中的大口吃肉喝酒的李逵與《紅樓夢(mèng)》中弱不禁風(fēng)的林黛玉的方證體質(zhì)有所不同。以李逵形象為代表的“麻黃人”，此類人體格壯實(shí)、皮膚腠理致密，不易出汗，傷風(fēng)感冒后易出現(xiàn)麻黃湯證；以林黛玉形象為代表的“桂枝人”，此類人皮膚白皙少澤，皮膚潮濕，體弱多病，自汗外感后易出現(xiàn)桂枝湯證[9]。臨床上，我們首先通過望聞問切來收集病情資料，“望”即觀察其面貌、體型、膚質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、步態(tài)、舌苔等；“聞”即聽其聲、聞其味；“問”即詢問其主要不適的癥狀；“切”即切其動(dòng)脈，三部九候。這樣先對(duì)“方人”有初步的判斷。仔細(xì)來看，“方人”包括了患者的體質(zhì)、氣血狀態(tài)、病位等因素，將傳統(tǒng)辨證更加具體化、形象化。
1.3 “方證”相應(yīng)
方證的構(gòu)成可以理解為疾病與體質(zhì)的組合。張仲景大師曾提出“有是證用是方”，這里的證是指通過臨床望聞問切所得出的患者外在及自覺表現(xiàn)。如《傷寒論》第101條原文提到的“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，此處的柴胡證即患者表現(xiàn)為寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等。而在以食欲不振、惡心嘔吐為表現(xiàn)的肝硬化、肝炎、慢性胃炎或以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的流行性感冒、輪狀病毒腸炎、瘧疾、傷寒、不明原因發(fā)熱或以抑郁為表現(xiàn)的抑郁癥、神經(jīng)性食欲缺乏癥等[10]疾病中亦可用于此方。此即所謂的哪種體質(zhì)的人患哪種病用哪種方證。再如《金匱要略-血痹虛勞病脈證并治六》：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之……血痹陰陽俱微……黃芪桂枝五物湯主之”，即可總結(jié)為“尊榮人-血痹病-黃芪桂枝五物湯?！闭缜拔乃龅摹白饦s人”，臨床上我們常使用黃芪及其類方，黃芪補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫，可針對(duì)“尊榮人”肌肉松軟、易汗畏風(fēng)、面黃浮腫的體質(zhì)。有是證，用其方，方與證是相對(duì)應(yīng)的關(guān)系，方證相應(yīng)也是取得臨床療效的前提之一。
2 老年性癡呆的經(jīng)方治療
老年性癡呆歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的形成以內(nèi)因?yàn)橹?，大多因年體弱、七情內(nèi)傷、久病耗損，從而導(dǎo)致氣血不足，腎精虧耗，腦髓失養(yǎng)，或氣滯、痰濁、血瘀痹阻于腦絡(luò)而成[11]。病理因素以痰濁、瘀血為主，基本病機(jī)為髓減腦消，神機(jī)失用。在經(jīng)典原文中對(duì)“癡呆”的描述并不多，根據(jù)“方-病-人”理論，通過臨床觀察，筆者認(rèn)為老年性癡呆患者大致可分為抑郁型和狂躁型兩類。抑郁體質(zhì)類患者常變現(xiàn)為神情淡漠、寡言少語、好于忘事、反應(yīng)遲鈍、口中喃喃、不知饑餓等；狂躁體質(zhì)患者常表現(xiàn)為精神亢奮、詞不達(dá)意、言辭顛倒、急躁易怒、罵人毀物等。而不同體質(zhì)的患者需使用不同的經(jīng)方治療。下面將結(jié)合兩則臨床案例作具體分析。
2.1 案例1
患者甲，女，82歲，身高162cm，體重65kg，2019年11月12日初診。
主訴：記憶力減退1年余，加重2個(gè)月。病史：患者1年多以前在老伴去世后出現(xiàn)記憶力減退，情緒低落，沉默寡言，反應(yīng)遲鈍，當(dāng)時(shí)家人未予重視。2個(gè)月前患者癥情加重，終日不語，目不識(shí)人，不知饑餓。曾在外院查頭顱MR示：多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)變性，腦萎縮。
刻下：患者精神萎靡，表情淡漠，平素怕冷，聲音低弱，夜寐欠佳，白日嗜睡，納谷不香。舌暗，苔白膩，脈沉細(xì)。
處方：生麻黃5g，附子（先煎）10g，細(xì)辛5g，白術(shù)20g，茯苓20g，白芍15g，干姜10g。15劑，日1劑。
2019年11月29日復(fù)診：患者抑郁情緒改善，能主動(dòng)與家人交流，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)。
按：該例患者高齡，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，符合老年性癡呆的診斷，該患者表情淡漠，白日嗜睡，脈沉細(xì)，結(jié)合傷寒原文“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，辨該患者為少陰證體質(zhì)，符合麻黃附子細(xì)辛湯方證。黃煌教授常將本方用于陰寒失眠，即白天極倦，入夜難寐的抑郁癡呆患者，療效顯著。真武湯是溫陽利水的名方，該患者平素怕冷，苔白滑，脈沉細(xì)，老年人功能低下，尤其是有虛脫表現(xiàn)的高齡患者可用此方。兩方合用，可改善患者精神萎靡、怕冷嗜睡等表現(xiàn)，效果顯著。
2.2 案例2
患者乙，男，87歲，179cm/75kg，2020年7月9日初診。
家屬代訴：患者近期記憶力下降，胡言亂語，不識(shí)家人，夜間譫語，急躁易怒，煩躁失眠，夜尿頻數(shù)，大便干結(jié)難解，舌紅，苔黃厚，脈弦滑。查體：兩脅下有抵抗感。
處方：柴胡15g，姜半夏10g，黨參10g，黃芩10g，茯苓15g，桂枝10g，龍牡各（先煎）15g，制大黃10g，丹皮12g，赤芍12g，桃仁12g。30劑，日1劑。
2020年8月12日復(fù)診，家屬代訴：患者譫語、失眠較前好轉(zhuǎn)，大便好轉(zhuǎn)，日行1次。
按：本案患者記憶力下降、認(rèn)知功能減退，診斷符合老年性癡呆，患者夜間譫語、煩躁失眠、大便干結(jié)，結(jié)合《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”，辨該患者屬于少陽證體質(zhì)，符合柴胡加龍骨牡蠣湯證。柴胡加龍骨牡蠣湯是傳統(tǒng)少陽病方及情志病方，黃煌教授常用此方治療癡呆、腦萎縮、精神障礙、小兒多動(dòng)癥等。桂枝茯苓丸是傳統(tǒng)的活血化瘀方，此處合桂枝茯苓丸，可改善患者煩躁失眠、大便干結(jié)的情況，對(duì)于老年患者來說，睡眠充足與大便通暢是生活質(zhì)量提高的重要標(biāo)準(zhǔn)。
3 討論
參考文獻(xiàn)：
[1]GUZMAN MARTINEZ LEONARDO, CALFíO CAMILA, FARIAS GONZALO A. etal. New Frontiers in the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Alzheimer’s Disease[J]. Journal of Alzheimer’s Disease,2021,82(s1):S51-S63.
[2]冀小偉,張連城.中醫(yī)對(duì)衰老的認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)雜志,2013,54(17):1527-1529.
[3]田金洲,解恒革,王魯寧,等.中國(guó)阿爾茨海默病癡呆診療指南(2020年版)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2021,40(3):269-283.
[4]黃煌.經(jīng)方應(yīng)用的理論與實(shí)踐[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013,47(9):28-30.
[5]顧植山,陶國(guó)水,陸曙,等.龍砂醫(yī)學(xué)流派概要[J].江蘇中醫(yī)藥,2016,48(10):68-71.
[6]吳山永,黃煌.淺析黃煌體質(zhì)學(xué)理論構(gòu)建思想[J].上海中醫(yī)藥雜志,2019,53(2):37-39.
[7]張治國(guó),程引,黃煌.基于“藥人”學(xué)說的新型冠狀病毒肺炎預(yù)防方藥探討[J].中國(guó)民間法,2020,28(6):1-4.
[8]蘇巧珍,呂少華,李哲,等.基于黃煌“方證相應(yīng)”理論指導(dǎo)下運(yùn)用桃核承氣湯醫(yī)案3則[J].新中醫(yī),2021,53(7):20-22.
[9]黃煌.中醫(yī)十大類方[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007.
[10]黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2020.
[11]周茜,傅勤慧,裴建.阿爾茨海默病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥雜志,2020,54(12):91-96.
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