關(guān)鍵詞：半夏的劑量；“半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽交換之時(shí)，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也”；失眠六方
苑某，男，56歲。初診日期：2020年12月21日。
主訴：反反復(fù)復(fù)失眠半年。
現(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)失眠、眠淺、易醒、夢(mèng)多，平素晚上10點(diǎn)-11點(diǎn)上床休息，半小時(shí)后入睡，眠差，睡后易醒，醒后易入睡，早上4-5點(diǎn)就醒，患者苦于此，就診于我處。
刻下癥：平素晚上10點(diǎn)-11點(diǎn)上床休息，半小時(shí)后入睡，睡眠淺，眠差，每晚至少醒3-4次，醒后易入睡，早上4-5點(diǎn)就醒，夢(mèng)多，心煩，怕熱，小便正常，大便不成形，1天2次。
查體：體型偏胖，面色油膩，舌淡紅，苔黃膩，脈滑。
《備急千金要方·卷第十二膽腑·膽虛實(shí)第二》載：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。半夏 竹茹 枳實(shí)各二兩 橘皮三兩 生姜四兩 甘草一兩 上六味?咀，以水八升煮取二升，分三服。”筆者體會(huì)《千金》溫膽湯的方證是：心煩不眠，夜多異夢(mèng)或觸事易驚，多體胖，易疲勞，苔黃膩或黃濁，脈滑。本案患者眠差，易醒，眠淺，夢(mèng)多，心煩，怕熱，體型偏肥胖，苔厚膩，脈滑。符合《千金》溫膽湯的方證。
診斷：失眠 千金溫膽湯證。
治療：方用千金溫膽湯。
清半夏18g，竹 茹12g，枳 殼12g，陳 皮18g，
生 姜20g，生甘草6g，法半夏18g。
水煎服，7劑，分2次早、晚飯后半小時(shí)服用。
二診（2021年1月14日）：患者訴服用4劑后失眠癥狀就好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在晚上睡眠幾乎不做夢(mèng)，睡眠改善，晚上10-11點(diǎn)上床，半小時(shí)后入睡，現(xiàn)在基本夜間不醒，原來睡眠淺，現(xiàn)在睡眠深，舌淡紅，苔薄黃，偶怕熱，大便1日1次，成形。
守方隨診2周，患者失眠痊愈。
（何慶勇主任醫(yī)師的醫(yī)案）
《備急千金要方·卷第十二膽腑·膽虛實(shí)第二》載：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。半夏 竹茹 枳實(shí)各二兩 橘皮三兩 生姜四兩 甘草一兩 上六味?咀，以水八升煮取二升，分三服?！?/span>筆者體會(huì)《千金》溫膽湯的方證是：心煩不眠，夜多異夢(mèng)或觸事易驚，多體胖，易疲勞，苔黃膩或黃濁，脈滑。綜觀本案患者四診信息。符合《千金》溫膽湯的方證，故予《千金》溫膽湯以理氣化痰，寬心安神。
《千金要方·卷十二·膽虛實(shí)第二》中記載：“左手關(guān)上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也。病苦眩厥痿，足指不能搖，躄不能起，僵仆目黃，失精??，名曰膽虛寒也?！蹦懱摵酁榇蟛『箨枤獠蛔?，內(nèi)寒自生，膽失溫煦，膽失決斷，則無法配合肝的疏泄功能，調(diào)暢情志功能減弱，易形成情志方面的疾病，膽怯易驚，失眠多夢(mèng)等精神情志的病變。若膽虛生寒，寒則畏寒肢冷，面色晦暗或蒼白，筋痿，腳弱，虛則心悸，傷胃則惡心，甚則嘔膽，膽經(jīng)病則身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，手足指不能搖等?！肚Ы鹨健ぞ硎つ懜}論第一》稱膽為“中清之腑也。能怒能喜，能剛能柔?！薄鹅`樞·四時(shí)氣第十九》曰：“善嘔，嘔有苦，膽氣逆則嘔苦，故曰嘔膽，取三里以下，胃氣逆，則刺少陽經(jīng)絡(luò)，以閉膽道，卻調(diào)其虛實(shí)，以去其邪。”若邪氣在膽，膽失清寧，失柔和之性，失其決斷之性，則會(huì)出現(xiàn)心虛、害怕，虛煩、驚悸、不寐、嘔吐、口苦或善恐之象。
溫膽湯主要治療膽郁痰擾證，此是因少陽虛而有邪引起氣機(jī)失常、膽失清寧所致。其用治之法為化痰邪、降逆氣、清煩熱，以使壅塞除、經(jīng)絡(luò)通、氣機(jī)升降得常，清氣寧，中氣立而得運(yùn)，寒熱自平，其余諸癥紛解?！肚Ы鸱窖芰x·卷十二 膽腑方·膽虛實(shí)第二》載：“虛則膽氣不充，寒則痰氣搏聚,故用姜、半溫膽，枳、茹清中，甘、橘鼓舞陽和開發(fā)陰凝之寒，寒則痰陰之通稱。詳半夏、溫膽二湯，一治實(shí)熱，一治虛寒，總為濁陰阻積不能行清凈之令，是以主治不出滌飲為務(wù)。……虛寒用半夏佐生姜以散積飲，竹茹輔枳實(shí)以治旺氣，旺氣除而正氣自復(fù)，膽腑自溫，乃瀉中寓補(bǔ)之法。”方中半夏辛散溫燥，主入脾胃、肺經(jīng)，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹為伍，一溫一涼，可化痰和胃，止嘔除煩，改善睡眠；陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)經(jīng)考究即枳殼，辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳殼相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。煎加生姜調(diào)和脾胃，以甘草為使，調(diào)和諸藥。綜合全方，半夏、陳皮、生姜偏溫，竹茹、枳殼偏涼，溫涼兼進(jìn)，令全方不寒不燥，理氣化痰以和胃，胃氣和降則舒郁清膽，去濁痰則膽無邪擾，如是則諸癥自愈。
本方重劑半夏，藥典中生半夏有毒，本方取清半夏合法半夏合用，可燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；《本草秘錄·卷三 角集》載“半夏味辛微苦，氣平，生寒熟溫，沉而降，陰中陽也?！卑胂纳谙闹燎昂?，夏至一陰生，是自然界陰陽二氣的盛衰開始發(fā)生變更的時(shí)候，為大自然陰陽交會(huì)之期，陽氣旺盛，陰氣內(nèi)生，半夏可為引陽入陰而使陰陽交會(huì)的藥物，故可治療陰陽不和之失眠。清·鄒澍《本經(jīng)疏證·卷十》云：“半夏味辛氣平，體滑性燥，故其為用，辛取其開結(jié)，平取其止逆，滑取其入陰，燥取其助陽。而生于陽長之會(huì)，成于陰生之交，故其為功，能使人身正氣自陽入陰?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·上篇·治心病方》中云：“半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽交換之時(shí)，實(shí)為由陽入陰之候，故能通陰陽，和表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也?！卑胂木哂幸柸腙帯⒔煌庩柕墓π?，而這種功效是由其生長特點(diǎn)決定的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有重用半夏治療失眠的論述，書中所載之半夏秫米湯可謂重用半夏，其劑量達(dá)到5合 (折今約61g)，《靈樞·邪客第七十一》云：“其湯方以流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬遍，取其清五升煮之，炊以葦薪火，沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓。飲汁一小杯，日三，以知為度。”因此，半夏是“從陰到陽”的，而半夏的功能特點(diǎn)又是主“降”的，半夏能“從陽到陰”，即為促進(jìn)陰陽交會(huì)之藥物。
《千金要方》中治療失眠的方子有溫膽湯、千里流水湯、酸棗湯、梔子湯，《內(nèi)經(jīng)》中有半夏秫米湯，《金匱要略》中有桂枝加龍骨牡蠣湯，將上述六個(gè)方進(jìn)行對(duì)比，具體內(nèi)容見下表。
方劑 | 原文 | 組成 | 方證 |
溫膽湯 | 治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。 | 半夏 竹茹 枳實(shí)各二兩 橘皮三兩 生姜四兩 甘草一兩 上六味?咀，以水八升煮取二升，分三服。 | 心煩不眠，夜多異夢(mèng)或觸事易驚，多體胖，易疲勞，苔黃膩或黃濁，脈滑。 |
千里流水湯 | 治虛煩不得眠方。 | 半夏 麥門冬各三兩 茯苓四兩 酸棗仁二升 甘草 桂心 黃芩 遠(yuǎn)志 萆薢 人參 生姜各二兩 秫米一升 。 | 失眠，情緒不穩(wěn)定，口干，咽干，氣短，記憶力差，大便粘膩。 |
酸棗湯 | 治虛勞煩擾，奔?xì)庠谛刂?，不?/strong>眠方。 | 酸棗仁三升 人參 桂心 生姜各二兩 石膏四兩 茯苓 知母各三兩 甘草一兩半 | 失眠，虛勞，體虛，情緒不穩(wěn)定，乏力，易疲勞，煩躁，口干，胸中有氣向上沖，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。 |
梔子湯 | 治大下后虛勞不得眠，劇者顛倒懊憹欲死，梔子湯方。 | 大梔子十四枚 豉七合 | 胃中空虛嘈雜，胃脘部攪擾不寧，失眠，胸中燥熱或煩熱，悶塞不舒，但頭汗出，舌紅少苔。 |
半夏秫米湯 | 補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪；飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。 | 秫米一升，半夏五合 | 失眠，呃逆噯氣，形體偏胖，納差，大便粘膩，舌胖大, 苔白膩，脈滑。 |
桂枝加龍骨牡蠣湯 | 夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。 | 桂枝，芍藥，生姜各三兩，甘草二兩，大棗十二枚，龍骨，牡蠣各三兩。 | 噩夢(mèng)頻作，脫發(fā)，易疲勞，偏怕冷，少腹拘急，夢(mèng)遺失精，頭暈?zāi)垦?，脈虛。 |
? 《千金》溫膽湯的方證是：心煩不眠，夜多異夢(mèng)或觸事易驚，多體胖，易疲勞，苔黃膩或黃濁，脈滑。
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