【摘要】
目的：探討應(yīng)用3D-Slicer 軟件簡(jiǎn)易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室的手術(shù)方法和療效。
方法：使用3D-Slicer 軟件簡(jiǎn)易導(dǎo)航精準(zhǔn)定位，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室8 例患者資料，評(píng)價(jià)該手術(shù)方法的可行性和療效。
結(jié)果：術(shù)后24 h 復(fù)查頭CT 顯示血腫清除率平均為95.65%，術(shù)后意識(shí)障礙程度明顯減輕并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=28 P<0.05）。8 例患者均接受持續(xù)隨訪，隨訪時(shí)間大于6="" 個(gè)月，7="" 例存活，1="" 例死亡。1="">
結(jié)論：通過3D-Slicer 軟件簡(jiǎn)易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦血腫破入腦室是可行的有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。
丘腦出血是高血壓腦出血的常見出血類型，起病急驟，出血破入腦室后病情進(jìn)展快，是神經(jīng)外科非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的急危重癥。由于丘腦血腫深在且靠近中線， 顯微鏡下皮層造瘺清除血腫效果不佳， 近年來采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫的報(bào)道越來越多，可采用前額部側(cè)腦室額角入路、三角區(qū)入路或者枕角入路清除血腫， 血腫清除率89%左右，由于不能打通腦脊液循環(huán)，腦積水發(fā)生率高。為獲得更好的治療效果及減少丘腦出血破入腦室后導(dǎo)致腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，我院于2016 年開始使用3D-Slicer 軟件簡(jiǎn)易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室8 例并隨訪6 個(gè)月， 取得良好治療效果先分
析總結(jié)如下。
1 對(duì)象和方法
1.1 研究對(duì)象
收集2016 年錦州市中心醫(yī)院NICU收治的8 例丘腦出血破入腦室的患者。
入組標(biāo)準(zhǔn): ①高血壓腦出血，年齡≤75 歲；②4≤GCS≤12；③丘腦血腫量≥25 mL 且破入腦室；④麻醉評(píng)估可以耐受氣管插管全麻手術(shù)； ⑤同意簽署錦州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)通過的開展臨床研究的知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等導(dǎo)致的繼發(fā)出血；②腦疝致雙側(cè)瞳孔散大的病例；③入院病情危重中樞衰竭3 d 內(nèi)死亡的病例。
病例資料見表1。
1.2 手術(shù)方法
常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,于手術(shù)進(jìn)入點(diǎn)冠狀縫前1.0 cm 旁開2.5 cm 的kocher 點(diǎn)貼電極片一枚，鼻根、雙外耳孔各貼一枚，進(jìn)行頭CT 檢查，取得CT 的Dicom 數(shù)據(jù)后導(dǎo)入3D-Slicer 軟件。3DSlicer是一個(gè)免費(fèi)的可視化醫(yī)學(xué)圖像分析處理平臺(tái)（http://www.slicer.org），其測(cè)量原理類似于計(jì)算機(jī)輔助分析，擁有多個(gè)計(jì)算模塊，幫助進(jìn)行多種用途的輔助運(yùn)算，包括本研究使用的角度測(cè)算。通過軟件確定穿刺目標(biāo)點(diǎn)， 目標(biāo)點(diǎn)為丘腦血腫的最低點(diǎn)。測(cè)算出血腫量和進(jìn)入點(diǎn)至目標(biāo)點(diǎn)的距離， 進(jìn)入通道與3 個(gè)平面的夾角。
全麻頭架固定后， 使用手機(jī)軟件進(jìn)行補(bǔ)償角度的測(cè)算， 最終明確穿刺方向和固定后各個(gè)平面的夾角。首先對(duì)側(cè)腦室留置腦室外引流， 然后以進(jìn)入點(diǎn)為中心做4.0～5.0 cm 的縱形切口，銑下直徑2.5 cm 大小骨瓣。十字切開硬膜后電灼額中回腦表面，切開皮層后按照測(cè)算好的角度使用透明穿刺導(dǎo)引器穿刺丘腦血腫，接著置入透明套筒并用蛇形牽開器固定套筒。使用0°內(nèi)鏡進(jìn)入透明套筒清除丘腦血腫，滲血使用腦棉片壓迫，僅明確的動(dòng)脈出血使用雙極電凝。清除丘腦血腫后將腦室內(nèi)的血腫一并清除。
圖1 A：將鼻根部的電極片標(biāo)記為F-1；B：雙外耳孔為F-2,F-3；C：矢狀線取2 點(diǎn)為F-4,F-5；D：進(jìn)入點(diǎn)entry；E：目標(biāo)點(diǎn)target；F：測(cè)定的穿刺總深度為83mm；G：經(jīng)過3D-Slicer 軟件計(jì)算的穿刺方向與三個(gè)平面的夾角；H：經(jīng)過手機(jī)軟件進(jìn)行補(bǔ)償測(cè)算；I：最終穿刺角度為52°。
1.3 術(shù)后處理和評(píng)估
術(shù)后NICU 常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)，術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭CT， 計(jì)算血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。根據(jù)對(duì)側(cè)腦室積血情況決定是否尿激酶注入對(duì)側(cè)引流管溶解血腫并引流，每天1～2 次。術(shù)后根據(jù)病情程度決定NICU 滯留時(shí)間。
轉(zhuǎn)出NICU 的標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＜39℃； ②心率＜120 次/分； ③脫離呼吸機(jī)24 h以上呼吸頻率＜ 30 次/ 分; ④血壓＜ 180 mmHg/110 mmHg。術(shù)后第1、14 天對(duì)患者進(jìn)行GCS 評(píng)分，術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行改良Rankin 評(píng)分，詳見表1。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS19.0 進(jìn)行分析。定量資料以中位數(shù)形式表示，采用秩和檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
8 例患者中男6 例,女2 例，年齡（61±8）歲，入院GCS 評(píng)分中位數(shù)7 分，出血量（34.75±8.22）mL，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（7.6±2.2）h,手術(shù)時(shí)間（105±25）min。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭CT 顯示的血腫清除率（95.65%±2.33%），術(shù)后14 天GCS 評(píng)分中位數(shù)13分， 術(shù)后14 天于術(shù)前的GCS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28,P<0.05），nicu 滯留時(shí)間（6.4±4.3）d。隨訪6="" 個(gè)月改良ranking="" 評(píng)分中位數(shù)3="" 分。8="" 例中2="" 例患者生活輕度殘疾，3="" 例中度殘疾，2="" 例患者中重度殘疾，1="" 例患者死于墜積性肺炎。1="">
圖2 序號(hào)1 患者的影像學(xué)資料，A-D 術(shù)前，E-H 術(shù)后
術(shù)中視頻截圖：
術(shù)中視頻截圖：
術(shù)中視頻截圖：
3 討論
丘腦出血多見于50～70 歲的高血壓患者，近年有逐漸增多的趨勢(shì)， 同時(shí)具有較高的院內(nèi)死亡率。丘腦出血被分成4 個(gè)類型：后側(cè)型、前側(cè)型、中間型、背側(cè)型。后側(cè)型和前側(cè)型極易破入腦室，影響腦脊液的正常循環(huán)導(dǎo)致通路梗阻形成急性梗阻性腦積水，壓迫腦干形成腦疝，嚴(yán)重威脅患者生命。
丘腦出血和腦室內(nèi)積血可產(chǎn)生原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。血腫在液化分解過程中會(huì)釋放多種損傷神經(jīng)細(xì)胞的活性物質(zhì)， 對(duì)血腫周圍腦組織形成進(jìn)一步的損害，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒引起后期出現(xiàn)的交通性腦積水。因此，盡早的實(shí)施手術(shù)尤其是6 h內(nèi)手術(shù)清除丘腦血腫和腦室內(nèi)積血可以快速緩解顱高壓，打通腦脊液循環(huán)，減輕血腫對(duì)丘腦和周圍組織的原發(fā)損傷， 避免血腫分解的有害產(chǎn)物造成的繼發(fā)損傷， 以期提高患者的生存率和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。
本研究中的8 例患者均使用簡(jiǎn)易導(dǎo)航定位及經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路手術(shù)，血腫清除率達(dá)到95.65%，具有較高的血腫清除率。術(shù)后患者第1天的GCS 評(píng)分有一定改善，術(shù)后14 天的GCS 評(píng)分和入院時(shí)相比明顯升高且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28,P<0.05）。手術(shù)平均時(shí)間為105 min，="" 與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比時(shí)間短，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷和麻醉打擊小。經(jīng)過隨訪6="" 個(gè)月，2="" 周內(nèi)恢復(fù)較好的5="" 例患者均取得了相對(duì)較好的預(yù)后，="" 改良rankin="" 評(píng)分較低。8="" 例中僅有1="">
分流手術(shù)，可見丘腦血腫和腦室內(nèi)積血的良好清除和打通腦脊液循環(huán)， 減少了術(shù)后腦積水的發(fā)生，可以降低實(shí)施分流手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)， 這與既往的報(bào)道是一致的。
丘腦出血破入腦室的手術(shù)方式很多， 其中腦室外引流術(shù)是較多使用的方式， 其缺點(diǎn)是不能短時(shí)間內(nèi)將血腫全部引出且只能引流腦室內(nèi)積血，血腫造成的繼發(fā)性損傷不可避免， 后期腦積水的發(fā)生率高，多數(shù)需要進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)。顯微鏡下皮層造瘺或者經(jīng)縱裂胼胝體入路雖然可以完善止血，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，血腫位置深，還存在顯微鏡的死角問題。
神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以克服上述術(shù)式的不足，在可視情況下最大程度的清除丘腦血腫，同時(shí)清除腦室內(nèi)血腫， 解除血腫的原發(fā)壓迫和繼發(fā)損傷。由于其良好的光源照明和靈活操作，血腫清除率明顯高于顯微鏡下血腫清除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)選擇的手術(shù)入路通常有經(jīng)額角入路、經(jīng)三角區(qū)入路、經(jīng)枕角入路，均為從側(cè)方到達(dá)丘腦血腫。經(jīng)額角入路由于其進(jìn)入路徑的問題， 非腦室擴(kuò)張積水
的病例并不能很好的清除丘腦血腫， 對(duì)三角區(qū)的血腫無法清除，術(shù)后仍有一定的血腫殘留。經(jīng)三角區(qū)入路無法良好的清除側(cè)腦室前角的血腫，經(jīng)三角區(qū)和經(jīng)枕角入路的均不能良好的解決室間孔的堵塞。本研究使用的手術(shù)入路是經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路，在血腫上方到達(dá)血腫，額中回為少血管的無功能區(qū)， 不會(huì)造成神經(jīng)功能損傷。應(yīng)用3DSlicer軟件進(jìn)行精準(zhǔn)的定位導(dǎo)航，將透明導(dǎo)引器穿刺到丘腦血腫最低點(diǎn)的目標(biāo)點(diǎn)， 清除掉丘腦血腫同時(shí)可以廣泛的清除腦室內(nèi)血腫?？梢郧宄齅 氏孔周圍的血腫， 必要時(shí)進(jìn)行三腦室底造瘺或者透明隔造瘺以打通腦脊液循環(huán)。該入路解決了以上入路的不足，可以更大程度的清除血腫，減輕繼發(fā)損傷，降低腦積水發(fā)生率，具備微侵襲理念。同時(shí)本研究使用的3D-Slicer 軟件導(dǎo)航為簡(jiǎn)易計(jì)算機(jī)手機(jī)導(dǎo)航設(shè)備，不需要昂貴的神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航儀，非常適合基層醫(yī)院應(yīng)用。
總之，應(yīng)用3D-Slicer 軟件導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室是可行的，有效的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式。該術(shù)式具有較高的血腫清除率， 有助于改善丘腦出血破入腦室患者的意識(shí)障礙， 尤其值得沒有導(dǎo)航儀的基層醫(yī)院研究應(yīng)用并推廣。不過由于目前入組的病例數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步研究。
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