「急而不亂」是每一位醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)，一旦亂了，就容易判斷出錯(cuò)，而一旦亂中出錯(cuò)，后果將不堪設(shè)想。臨床工作「如臨深淵、如履薄冰」，半點(diǎn)都馬虎不得。
病史及治療
患者女性，62 歲，當(dāng)時(shí)發(fā)病情況不詳，家人發(fā)現(xiàn)時(shí)患者正躺在地板上，呼之不應(yīng)。急送入院。
無論是哪種原因，遇到這種情況，須緊急處理：問病史、查體、抽血化驗(yàn)、影像檢查、建立靜脈通路（補(bǔ)液用藥）等多管齊下。
在醫(yī)生、護(hù)士共同協(xié)作下，完成以上任務(wù)并不難，難點(diǎn)在于盡快評估病情、得出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。
病史：患者既往有高血壓、2 型糖尿病病史，血糖控制良好
家屬回憶說，在發(fā)病前一天，病人精神不太好，顯得疲倦、虛弱。而在此之前，其身體表現(xiàn)一直良好。
可見，患者發(fā)病時(shí)間并非入院當(dāng)天，具體時(shí)間到底是入院前一天還是更早尚不能確定。
查體：體溫 39.4 ℃，心動(dòng)過速，收縮壓 170～200 mmHg。格拉斯哥昏迷評分（GCS）為 3 分（GCS 最高評 15 分、最低 3 分，分越低昏迷程度越嚴(yán)重），雙下肢肌張力低，余系統(tǒng)檢查無明顯異常。
GCS 僅 3 分，意味著深度昏迷，其機(jī)體正常功能難以自主維持，為了避免舌后墜、口腔分泌物等導(dǎo)致窒息，予行氣管插管。
患者病情迅速進(jìn)展，入院不久開始出現(xiàn)血壓下降，補(bǔ)液治療效果差，于是加用升壓藥。
至此，患者仍高熱不退。
患者發(fā)病前無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等情況，故推測目前高熱不一定與肺部炎癥有關(guān)，而更像中樞性高熱。不管怎樣，該查的還得查。
胸部 X 線片顯示肺部存在炎性實(shí)變，已行血細(xì)菌培養(yǎng)檢查，結(jié)果尚未回。
急診行顱腦 CT，以及隨后的顱腦 MRI 檢查顯示極其嚴(yán)重的腦積水征象（圖 1）。
上面的圖是不是很嚇人？腦室擴(kuò)大那么嚴(yán)重，眼看要腦疝的節(jié)奏??！
至此，患者病情仍無改善，于是該患者的主治醫(yī)生得出初步結(jié)論：
患者昏迷系嚴(yán)重腦積水所致，高熱考慮為中樞性發(fā)熱，目前血壓下降、生命體征不穩(wěn)也很可能與其有關(guān)。
為避免形成腦疝，需緊急手術(shù)引流腦脊液。
以上結(jié)論和處理方案，你贊同嗎？
處理結(jié)果及最終診斷
不處理不行的腦積水
急行腦室外引流手術(shù)，然而從腦室外引流管測出的顱內(nèi)壓僅 5 mmHg（正常范圍 5～15 mmHg）。
莫非是用甘露醇后顱壓降下來了？
術(shù)后觀察兩天，顱內(nèi)壓一直在 5～10 mmHg 之間波動(dòng)。腦脊液化驗(yàn)結(jié)果為陰性。
看來患者盡管腦室嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，但是顱內(nèi)壓并不高。繼續(xù)保留腦室外引流已無必要，且會增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，趕緊予拔除腦室外引流管。
就在這時(shí)，血培養(yǎng)結(jié)果出來了，診斷為：敗血癥！
再結(jié)合肺部 X 線片，考慮敗血癥繼發(fā)于肺部感染。
予積極應(yīng)用敏感抗菌藥物治療，患者病情逐步平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常，出院后轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，現(xiàn)如今已完全康復(fù)。
回過頭綜合考慮患者此次發(fā)病情況以及以往病史，經(jīng)討論認(rèn)為，患者的腦積水很是可能先天存在的，故診斷為代償性腦積水。遺憾的是，該患者既往并無相關(guān)影像資料供對比驗(yàn)證。
總結(jié)與思考
代償性腦積水（Compensated hydrocephalus）本質(zhì)是腦脊液空間代償性擴(kuò)大，特征性影像學(xué)改變是腦組織體積減小導(dǎo)致的腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大。
常將其歸類為交通性腦積水，由于代償性腦積水不阻礙腦脊液的流動(dòng)，不屬于常見的腦積水范疇。
通常見于老年人，導(dǎo)致代償性腦積水的常見疾病包括：阿爾茲海默病、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、腦中風(fēng)或外傷導(dǎo)致的腦軟化等。
大腦的功能有時(shí)強(qiáng)大得不可思議，盡管存在如此嚴(yán)重的腦積水，其精神狀態(tài)、腦功能依然正常。
代償性腦積水與正常壓力腦積水有所不同，后者往往有癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿便失禁等三聯(lián)征表現(xiàn)，而前者可以是完全無癥狀的，但在一定的刺激下（比如本例的感染）可能導(dǎo)致昏迷等嚴(yán)重后果，甚至死亡。
中樞性高熱的診斷需在排除感染性診斷的前提下方能確立。
仔細(xì)閱顱腦 MRI 片，在擴(kuò)大的腦室角未能發(fā)現(xiàn)典型的「帶帽征」，且典型腦積水的腦室擴(kuò)大特點(diǎn)為以側(cè)腦室的角部和三腦室較為明顯，尤其是側(cè)腦室額角和顳角，枕角擴(kuò)大較晚，本例明顯不符。由此兩點(diǎn)，應(yīng)懷疑到該患者顱內(nèi)壓可能并不高。
一般情況下，顱內(nèi)壓高的患者，其血壓也往往很高，且心率減慢。
要有意識地將發(fā)病時(shí)的影像與既往的影像對比，在病情變化時(shí)要注意復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察影像結(jié)果。
臨床實(shí)踐中干擾醫(yī)生思維判斷的因素太多太多，只有不斷鞏固所學(xué)專業(yè)知識，才能不輕易被一些乍一看很可怕的影像檢查結(jié)果嚇得亂了方寸，方能做到「藝高人膽大」、急而不亂。
有人可能要說，在那種危急的情況下，如果真的存在顱內(nèi)壓增高，而卻沒有做腦室外引流術(shù)，那才是真正的災(zāi)難。
的確如此，在情況危急的情況下，我們必須接受經(jīng)驗(yàn)判斷可能不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)，很難說予緊急腦室外引流手術(shù)的措施是絕對錯(cuò)誤的。
臨床工作沒有「如果」，當(dāng)碰見這類病人，除了保持忙而不亂，我們還需要冷靜分析，客觀應(yīng)對，積極和家屬溝通。
而專業(yè)和冷靜，是在這過程中，保護(hù)自己的最好的武器。
本文轉(zhuǎn)自：丁香園（dingxiangwang）
編輯：李晴
參考文獻(xiàn)：
[1] Alvin MD, Miller PE. Compensated hydrocephalus. Lancet ,
2016 Jun 11;387(10036):2422.
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