自發(fā)性頸-腦動脈夾層
動脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內的分離，從而導致了動脈夾層的形成。
結果是，管腔狹窄或動脈閉塞，或動脈外面鼓個包，叫做夾層動脈瘤。
這種患者本身動脈管壁就不好！本來就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。
發(fā)生率為3例/十萬，占青年卒中的1/4。
以頸痛或頭痛作為先兆。這個很重要！頭痛說明夾層在顱內，脖子痛，說明夾層在顱外的頸動脈。
夾層最常導致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見情況下，可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。
傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內出血了。
花五分鐘時間，做個頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無動脈瘤和夾層！??！
如何治療，看癥狀。
腦梗了？溶栓！取栓！看時間窗。
沒法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！
和夾層相關的頭痛和頸痛，通常可以用單純止痛劑來治療。
在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認為，大部分顱內夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。
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自發(fā)性頸-腦動脈夾層
定義
動脈管壁的分離導致了夾層的形成；動脈血滲透進入血管壁，能形成一個假性腔隙。
內出血的來源
血管內膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機制導致了夾層內出血的形成。
夾層的結果
內膜下的夾層，會引起管腔狹窄或動脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會導致夾層動脈瘤的形成。
誘發(fā)因素
動脈管壁本來的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。許多已經(jīng)提出來的危險因素和激發(fā)活動都和夾層形成相關。
發(fā)病率
就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。
臨床表現(xiàn)
來自人群的和以醫(yī)院為基礎的報道認為，夾層最常導致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。
然而，這些研究可能低估了無癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。
罕見情況下，顱內動脈夾層可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。
診斷
頸-腦動脈夾層的診斷，依據(jù)的是神經(jīng)影像檢查結果，尤其是長的、逐漸變細的動脈狹窄、逐漸變細的閉塞、夾層動脈瘤、一個內膜活瓣、雙腔或壁內血腫。
許多神經(jīng)影像方法都被用來確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替。
治療原則
現(xiàn)有證據(jù)表明，對于符合條件的、因顱外頸動脈夾層導致的早期急性缺血性卒中患者，不應停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認為是治療由顱外動脈剝離引起的缺血性中風和短暫性腦缺血發(fā)作的是個可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭議。
另外，由 單純的顱內動脈夾層 或 顱外夾層延伸至顱內所引起的缺血癥狀，因為存在蛛網(wǎng)膜下腔出血風險增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭議。血管內修復或外科修復主要用于那些盡管已經(jīng)接受了抗栓治療 但仍存在復發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。
治療推薦
1. 阿替普酶溶栓
我們建議對合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內頸動脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時內開始(Grade 1A)。那些不能在3小時之內開始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時內開始 (Grade 2A)。
2. 直接取栓
由前循環(huán)近端的顱內動脈閉塞導致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團隊采用二代支架取栓裝置，實施取栓治療是適當?shù)模徽摶颊呤欠褚呀?jīng)接受了靜脈內阿替普酶治療。
3. 抗栓治療
由顱外動脈夾層導致的急性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來實施抗栓治療(Grade 2B)。
然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林。抗栓治療必須在溶栓治療結束24小時后進行，但是那些沒有經(jīng)過靜脈溶栓治療的患者則必須立即開始抗栓治療。 選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應當取決于由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗、患者的、價值觀和喜好、共患疾病 以及 對這些制劑的耐受情況而選擇。
顱內動脈夾層導致的缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。
由顱外頸動脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級預防 (Grade 2C)。
4. 手術修復
血管內治療或外科修復都被用來治療動脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內動脈夾層后出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。
5. 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療
由 顱內動脈夾層導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則和囊性動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血治療遵循相同的原則。
6. 止痛治療
和夾層相關的頭痛和頸痛，通?？梢杂?/span>單純止痛劑來治療。
預后
頸-腦動脈夾層的預后主要和相關的缺血性卒中 或蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重性相關。顱外頸動脈夾層患者當中，有70~85%會獲得完全或極好的康復，而10~25%的患者則會遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內動脈夾層患者的致殘率和死亡率會更高。
在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認為，大部分顱內夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。
復發(fā)率
頸-腦動脈夾層的復發(fā)率尚不確定。在許多研究當中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復發(fā)率 是0~13%。 由夾層所導致的復發(fā)缺血性卒中的實際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。
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