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膝關(guān)節(jié)疼痛的思考與分析
一般大家認(rèn)識(shí)膝關(guān)節(jié)的問題時(shí)，通常會(huì)從骨性的膝關(guān)節(jié)這方面問題去入手。膝關(guān)節(jié)的疼痛比較復(fù)雜，物理評(píng)估就是重中之重，膝關(guān)節(jié)不光只有骨性的結(jié)構(gòu)，還有半月板、韌帶、肌腱等軟組織。限制膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)是軟組織，驅(qū)動(dòng)膝關(guān)節(jié)的是肌肉組織。一旦膝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛，那么找起原因來就沒那么簡(jiǎn)單了，需要慢慢評(píng)估。
其實(shí)人體各個(gè)關(guān)節(jié)大多數(shù)都是從最開始的軟組織損傷轉(zhuǎn)成力學(xué)問題，最終影響到骨結(jié)構(gòu)。
半月板、韌帶、還有滑膜等組織的慢性損傷最后都變成一個(gè)骨性損傷，比如軟骨的損傷。但這是一個(gè)緩慢的過程，只是說先有軟組織的損傷再有骨性的損傷， 關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛的思考和分析，就應(yīng)該在評(píng)估先開始。
膝關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估思路有以下幾點(diǎn)：
 1、病史
 2、體檢   
 3、影像學(xué)檢查 
病史、物理治療問診思維
1
關(guān)注疼痛的特點(diǎn)
– 發(fā)作：快、慢、隱匿性
– 部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位
– 持續(xù)時(shí)間：持續(xù)痛、間歇痛
– 嚴(yán)重性 （程度）
– 性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、夜間痛加重或緩解的因素
– 急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動(dòng)或負(fù)重，還是因疼痛不得不停止活動(dòng)
2
關(guān)注膝關(guān)節(jié)的機(jī)械性癥狀
– 交鎖：半月板破裂、游離體
– 爆裂聲：韌帶損傷
– 彈響聲：半月板破裂
– 打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）

3
關(guān)注膝關(guān)節(jié)的腫脹、積液
– 急性 （2小時(shí)內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 （血腫）
– 慢性 （24～36小時(shí)）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷
– 活動(dòng)后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷
4
著重關(guān)注膝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制
– 是否直接暴力？
– 足是否著地？
– 是否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移？
– 是否跳起再著地？
– 是否有扭轉(zhuǎn)力？
– 是否有過伸力量？
5
既往史同樣重要，不可遺落
– 既往損傷史或手術(shù)史
– 過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療
– 其他病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病
6
必要的物理治療體格檢查
* 檢查必須與對(duì)側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對(duì)照
* 紅斑、水腫、瘀青、顏色改變
* 肌肉萎縮 （特別是股內(nèi)側(cè)?。?
* 壓痛
– 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、腘窩。
7
關(guān)注膝關(guān)節(jié)的骨髁、是否出現(xiàn)鵝足征、是否出現(xiàn)力線偏移
– 膝關(guān)節(jié)的疼痛程度是否隨關(guān)節(jié)活動(dòng)改變 
* 活動(dòng)度：過伸角度－0°－屈曲角度
—膝關(guān)節(jié)的疼痛程度是否與力線偏移有關(guān)
8
應(yīng)該重點(diǎn)對(duì)髕股關(guān)節(jié)檢查
– 髕上囊：積液
–   髕骨關(guān)節(jié)面是否有壓痛
– 髕股關(guān)節(jié)軌跡
– 摩擦音 （感）、彈響
– 股四頭肌抗阻力試驗(yàn)
– 髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)
– Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素
– 髕骨恐懼試驗(yàn)：疼痛和脫位感
9
重點(diǎn)關(guān)注前后交叉韌帶的特殊檢查：
– 前交叉韌帶 ：前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、Jerk試驗(yàn)、Pivot-shift試驗(yàn)
– 后交叉韌帶 ：后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、脛骨后沉征 （posterior sag sign）
– 側(cè)副韌帶:
內(nèi)側(cè)副韌帶 外翻應(yīng)力試驗(yàn) 0°位 屈曲30°位
外側(cè)副韌帶 內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn) 0°位 屈曲30°位
10
   半月板 檢查
  – 關(guān)節(jié)線壓痛
  –  McMurray test：彈響
11
影像學(xué)檢查
◆ X線攝片
a、常規(guī)三個(gè)位置：1、正位（前后位） 2、側(cè)位  3、髕股關(guān)節(jié)軸心位
b、髁間窩位或隧道位 屈膝40°～50°后前位 股骨髁骨軟骨炎
c、站立 （負(fù)重）位 – 骨關(guān)節(jié)炎
◆ CT
◆ MRI
疼痛部位總結(jié)
1
當(dāng)患者出現(xiàn)膝前痛時(shí)：
1、骨性關(guān)節(jié)炎。
2、髕骨軟化癥。
3、髕骨外上方滑囊炎或內(nèi)上方滑囊炎。
4、髕下脂肪墊勞損。
5、股四頭肌損傷。
2
當(dāng)患者出現(xiàn)膝后痛：
1、腘繩肌損傷（止點(diǎn)損傷）。
2、腓腸肌起點(diǎn)損傷。
3、髕骨外上方滑囊炎。
4、髕下脂肪墊勞損。
5、腘窩囊腫。
3
當(dāng)患者出現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)痛：
1、髂脛束損傷。
2、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。
3、股內(nèi)收肌損傷。
4、腰大肌勞損。
5、L3橫突綜合癥。
6、縫匠肌損傷
4
當(dāng)患者出現(xiàn)膝外側(cè)痛：
1、髂脛束損傷。
2、外側(cè)副韌帶損傷。
3、股內(nèi)收肌損傷。
膝關(guān)節(jié)的疼痛動(dòng)作分析
上樓疼痛：股四頭肌損傷。
下樓疼痛：
①、下樓膝前痛為髕下脂肪墊勞損；
②、下樓膝后痛為腘繩肌損傷、髕下脂肪墊勞損。
總結(jié)
膝關(guān)節(jié)疼痛物理治療的各種治療手段的真實(shí)意圖，需要調(diào)整整個(gè)膝關(guān)節(jié)的周邊各肌肉張力在合理的狀態(tài)，多數(shù)膝痛存在股四頭肌或其他膝關(guān)節(jié)周圍肌肉不足，也存在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡問題，還有就是膝關(guān)節(jié)整體運(yùn)動(dòng)模式的問題。需要解決這些問題后，才能從根本上解決膝痛的問題。


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