研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是脂肪肝形成的主要原因。90%的2型糖尿病患者為肥胖，所以，2型糖尿病易發(fā)生脂肪肝。血糖升高不是糖尿病導(dǎo)致脂肪肝形成的主要機(jī)制，肥胖伴發(fā)的胰島素抵抗是2型糖尿病和脂肪肝形成的共同機(jī)制。所謂胰島素抵抗是指組織對胰島素的反應(yīng)不敏感，胰島素抿杭在2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。正常情況下，胰島素通過抑制肝臟葡萄糖輸出，并促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織使血漿葡萄糖水平維持在正常范圍，胰島素抵抗時(shí)不能有效地抑制肝臟葡萄糖輸出并且不能有效地促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織，因此引起血糖升高導(dǎo)致2型糖尿病;胰島素抵抗在脂肪肝的發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用。一方面，胰島素抵抗促進(jìn)了脂肪組織的脂肪分解，脂肪分解為游離脂肪酸，游離脂肪酸隨血液進(jìn)入肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)合成脂肪;另一方面，胰島素抵抗可抑制肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的分解代謝。因此，胰島素抵抗可使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪積聚，從而導(dǎo)致脂肪肝的形成。
糖尿病性脂肪肝的診斷
B超是診斷脂肪肝最常用的檢查方法，它具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷及敏感性高等優(yōu)點(diǎn)。對2型糖尿病尤其是肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行B超檢查以明確有沒有脂肪肝。B超發(fā)現(xiàn)有脂肪肝時(shí)，不能輕易診斷為糖尿病性脂肪肝。因?yàn)橐鹬靖蔚牟∫蚝芏?，需排除其他原因后才能診斷為糖尿病性脂肪肝。飲酒是引起脂肪肝的常見原因之一，首先應(yīng)排除酒精性脂肪肝，如果不飲酒或飲酒量較少，即飲酒的酒精量(酒精量g=飲酒量m，X酒精濃度%X酒精比重0.8)男性小于140克/周，女性小于70克/周可排除酒精性脂肪肝。其次，排除其他原因引起的脂肪肝，包括病毒性肝炎(如乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒)、自身免疫性肝病、藥物及妊娠等引起的脂肪肝。目前認(rèn)為，脂肪肝包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三種病理類型。所謂單純性脂肪肝是指肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度積聚，不伴肝細(xì)胞損傷、炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化形成。而脂肪性肝炎是指除具有單純性脂肪肝的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度積聚外，還有肝細(xì)胞的破壞以及肝臟中有炎癥細(xì)胞浸潤。由于肝細(xì)胞內(nèi)含有谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶，肝細(xì)胞破壞使肝細(xì)胞內(nèi)的這兩種轉(zhuǎn)氨酶釋放進(jìn)入血液。因此，在臨床上表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。長期的脂肪性肝炎進(jìn)一步發(fā)展最終可形成肝硬化。B超不能區(qū)別單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，肝功能檢查有助于鑒別單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，因此對經(jīng)B超診斷的糖尿病性脂肪肝還應(yīng)進(jìn)行肝功能檢查，正常人谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶均不超過40單位。如果上述轉(zhuǎn)氨酶超過80單位持續(xù)4周以上，則應(yīng)考慮為脂肪性肝炎。但應(yīng)注意，有時(shí)肝臟炎癥與血清轉(zhuǎn)氨酶水平并不一致。因此，對懷疑有肝臟炎癥而轉(zhuǎn)氨酶不高的患者可進(jìn)行肝臟穿刺病理學(xué)檢查(肝臟穿刺病理學(xué)檢查是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn))。
糖尿病性脂肪肝的危害
糖尿病可引起視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓、冠心病、糖尿病足等。這些并發(fā)癥已引起了廣大糖尿病患者的重視，但大多數(shù)糖尿病患者對糖尿病引起的脂肪肝并不重視，認(rèn)為脂肪肝沒有多大損害，可治可不治，且沒有很好的治療方法，甚至有些醫(yī)師也有上述觀點(diǎn)。其實(shí)，上述認(rèn)識不正確。脂肪肝作為一種疾病有多種危害：①脂肪肝可發(fā)展為肝硬化。國外報(bào)道，病態(tài)肥胖的脂肪肝患者有3%～8%可發(fā)展為肝硬化。②脂肪肝促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生，最近國外學(xué)者對400例2型糖尿病伴脂肪肝的患者和400例2型糖尿病不伴脂肪肝的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病伴脂肪肝的患者冠心病和腦血管疾病的發(fā)病率分別為23.0%和15.5%，而2型糖尿病不伴脂肪肝的患者冠心病和腦血管疾病的發(fā)病率分別為70.2%和?2.8%。提示脂肪肝可促進(jìn)2型糖尿病患者冠心病的發(fā)生，從而進(jìn)一步影響患者的壽命。③加劇胰島素抵抗，使2型糖尿病加重。④脂肪肝可使其他慢性肝病(酒精性肝病、慢性丙型肝炎及慢性乙型肝炎)易于發(fā)生肝硬化。⑤脂肪肝較正常肝臟脆弱，藥物更易于對其造成傷害。
糖尿病性脂肪肝的治療
1.減肥治療
(1)減肥的作用：由于絕大多數(shù)糖尿病性脂肪肝患者為肥胖或超重，因此減肥治療是常用的治療措施。對肥胖糖尿病性脂肪肝患者，減肥治療具有“一箭雙雕”作用。一方面，減肥有助于血糖的控制，減少降糖藥物的劑量，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生;另一方面，減肥治療有助于治療脂肪肝，改善肝功能。
(2)減肥的方法：包括控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、服用減肥藥物及減肥外科手術(shù)，其中控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)是減肥的基本方法。①飲食治療：首先計(jì)算理想體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(千克)=身高(厘米)-105，成人臥床休息每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重給予的熱量為20～25千卡，輕體力勞動(dòng)為25～30千卡，中等體力勞動(dòng)為30～35千卡，重體力勞動(dòng)為35～40千卡。因此可計(jì)算出每天需要的總熱量，按蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%、脂肪15%～20%、糖50%～60%可計(jì)算出每天蛋白質(zhì)、脂肪及糖提供的熱量，再根據(jù)1克蛋白質(zhì)、1克脂肪及1克糖產(chǎn)生的熱量分別為4千卡、9千卡和4千卡即可計(jì)算出每天需要的蛋白質(zhì)、脂肪和糖的量。②運(yùn)動(dòng)治療：體育鍛煉能增加能量消耗，促進(jìn)脂肪組織分解，從而達(dá)到減肥目的，但運(yùn)動(dòng)要適當(dāng)、合理。一般認(rèn)為，應(yīng)選擇中等有氧運(yùn)動(dòng)方式，例如快走、慢跑、游泳、登樓梯、爬山、跳舞、跳繩、做操及騎自行車等。運(yùn)動(dòng)要達(dá)到一定的強(qiáng)度，可用心率衡量，以心率達(dá)(170-年齡)次/分左右為宜，堅(jiān)持每周3～5次，每次30～45分種。③減肥藥物治療：體重指數(shù)是衡量肥胖程度的常用指標(biāo)，體重指數(shù)=體重(千克)/身高(米)2，當(dāng)體重指數(shù)大于30千克/米2可考慮應(yīng)用減肥藥物，減肥藥物有一些副作用，停藥后體重容易反彈，因此，最好進(jìn)行嚴(yán)格、系統(tǒng)的飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療，培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，而不輕易應(yīng)用減肥藥物。目前療效較為肯定的藥物為奧利司他，奧利司他通過對胃腸道脂肪酶的抑制從而減少胃腸道對食物中脂肪的吸收。副作用主要表現(xiàn)在胃腸道方面，如脂肪瀉、排便不適感等。④外科減肥手術(shù)：體重指數(shù)大于40千克/米2時(shí)可考慮應(yīng)用外科減肥手術(shù)治療，但可出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，而且到目前為止我國這方面的工作開展的較少，缺乏豐富的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)慎重。
(3)減肥注意事項(xiàng)：①上述是減肥治療的一些基本原則，但并不適合每一位糖尿病性脂肪肝患者，每位患者都應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下制定適合自己的減肥方案。如對糖尿病出現(xiàn)腎病并發(fā)癥的患者，每日蛋白質(zhì)食用量應(yīng)減少，且糖尿病腎病程度越重，蛋白質(zhì)食用量越少。再如，糖尿病性脂肪肝患者出現(xiàn)下列情況時(shí)不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療：合并糖尿病腎病、伴嚴(yán)重的高血壓或心臟病、糖尿病眼底病變、糖尿病足、腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。②應(yīng)控制減肥速度，不能急于求成，速度過快可能加重肝損傷。建議減肥速度為每周體重下降不超過1.2公斤，但每月體重下降應(yīng)大于0.45公斤。
2.糖尿病的藥物治療
治療糖尿病的藥物主要包括磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類和?！擒彰敢种苿?大類。由于胰島素抵抗是糖尿病性脂肪肝的主要發(fā)病機(jī)制，因此從理論上，對糖尿病性脂肪肝患者應(yīng)當(dāng)首選改善胰島素抵抗的藥物。目前臨床上常用的有二甲雙胍和羅格列酮(文迪雅)。二甲雙胍可降低血糖并減輕體重，因此尤其適合肥胖的2型糖尿病患者。研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對非酒精性脂肪性肝炎有治療作用，能降低患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平。最近，國外研究發(fā)現(xiàn)胰島素增敏劑羅格列酮能改善脂肪肝患者的胰島素敏感性，降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平(從平均104U/L降為42 U/L)，減輕肝臟脂肪變性及炎癥。另一種胰島素增敏劑吡格列酮也能降低脂肪肝患者的血清轉(zhuǎn)氨酶。但需注意：在選擇應(yīng)用上述藥物及治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測肝功能，對肝功能不全的患者或轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的患者不宜應(yīng)用。
3.保肝藥物治療
保肝藥物雖然不是治療糖尿病性脂肪肝的特效藥物，但對保護(hù)肝細(xì)胞，減輕肝臟炎癥，阻止或延緩病變向肝硬化發(fā)展具有重要作用。保肝藥物主要用于下列情況：①經(jīng)飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)減肥治療后轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)增高者;②轉(zhuǎn)氨酶雖然正常但肝穿刺提示肝臟有炎癥者;③轉(zhuǎn)氨酶正常但具有脂肪性肝炎的易患因素：如年齡>45歲、內(nèi)臟性(向心性)肥胖、糖尿病、高血壓、高甘油三酯血癥、胰島素抵抗等多項(xiàng)指標(biāo)并存。目前臨床上保肝藥物種類繁多，應(yīng)注意選擇無副作用或副作用較小的藥物，如水飛薊素、多烯磷脂酰膽堿等。
