絕大多數(shù)高血壓為原發(fā)性高血壓，10% ~ 15% 的高血壓為繼發(fā)性高血壓，其常見原因包括腎實(shí)質(zhì)性病變或腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等。
內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)的繼發(fā)性高血壓是重要的病因鑒別診斷，除了上述眾所周知的內(nèi)分泌疾病，其他引起繼發(fā)性高血壓的內(nèi)分泌性疾病還包括甲狀腺疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、繼發(fā)性醛固酮增多癥、肢端肥大癥、先天性腎上腺增生等。
甲亢或甲減約占高血壓病因的 1%，相較于甲亢性高血壓，甲減引發(fā)的高血壓常不受臨床醫(yī)生重視。
01. 甲減患者高血壓的風(fēng)險(xiǎn)及其發(fā)生機(jī)制
甲狀腺激素對(duì)多種激素和腎上腺素能受體的合成和調(diào)節(jié)具有重要作用。甲減相關(guān)高血壓的主要發(fā)病機(jī)制可能是多因素共同作用下導(dǎo)致外周小血管阻力和動(dòng)脈僵硬度增加。
● 甲減所致動(dòng)脈僵硬度增加可能與甲減性粘液性水腫、動(dòng)脈粥樣硬化（包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加）、高膽固醇血癥、血管炎癥反應(yīng)（C 反應(yīng)蛋白升高）、高同型半胱氨酸血癥等因素有關(guān)。
在不同研究中，甲減與高血壓共存的患病率為 3 ~ 50%，該比例跨度較大的原因可能在于研究中所采用的甲減、高血壓的標(biāo)準(zhǔn)和納入人群的年齡不同。
一項(xiàng)納入超過 3 萬人的研究顯示，當(dāng) TSH 水平處于參考范圍（0.50 ~ 3.5 mU/L）時(shí)，TSH 水平與收縮壓和舒張壓呈正相關(guān)；當(dāng)患者的 TSH 水平處于 3.6 ~ 9.9 mU/L 之間時(shí)，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加 10% ~ 20%。
02. 甲減相關(guān)高血壓的特征
與其他繼發(fā)性高血壓相似的是，甲減相關(guān)高血壓的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，60 歲以上人群發(fā)病率較高，以女性居多。
甲減相關(guān)高血壓最主要的特征是患者舒張壓升高、脈壓減小，但甲減也可引起收縮壓與舒張壓同時(shí)升高。30% 的甲減患者可出現(xiàn)舒張壓升高，舒張壓升高可能與甲減的嚴(yán)重程度有關(guān)。
對(duì)于老年高血壓患者，甲減發(fā)病后可能在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都難以識(shí)別，但由于老年人高血壓通常以收縮壓升高為主，那么舒張壓升高則是識(shí)別老年人甲減的一個(gè)重要臨床體征。
此外，經(jīng) 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）評(píng)估，新診斷甲減和亞臨床甲減患者出現(xiàn)隱匿性高血壓的比例分別為 15.4%、26.3%，該患病率均高于甲狀腺功能正常的患者（10%），也高于普通人群中隱匿性高血壓的患病率（13%）。
● 隱匿性高血壓是指患者在醫(yī)生診室測(cè)量的血壓正常，但家中自測(cè)血壓升高或 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的血壓 ≥130/80 mmHg。
應(yīng)當(dāng)注意的是，新診斷甲減和亞臨床甲減患者也更易出現(xiàn)真實(shí)高血壓，即診室血壓 ≥ 140/90 mmHg 且 ABPM 血壓 ≥ 130/80 mmHg。
03. 亞臨床甲減相關(guān)高血壓
一項(xiàng)納入 20 項(xiàng)觀察性研究、共 50147 例亞臨床甲減患者的薈萃分析顯示，與甲狀腺功能正常者相比，亞臨床甲減與收縮壓增加（1.47 mmHg）有關(guān)，與舒張壓增加無關(guān)。
國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者的診室血壓與甲狀腺功能正常者無顯著差異，但經(jīng) ABPM 評(píng)估，亞臨床甲減患者的白天和夜間收縮壓、夜間舒張壓、24 小時(shí)平均收縮壓和舒張壓以及非杓形血壓比例均明顯高于甲狀腺功能正常者。
此外，即便調(diào)整年齡、性別、BMI 等混雜因素后，亞臨床甲減與持續(xù)性高血壓、隱匿性高血壓有關(guān)，但與白大衣高血壓無關(guān)。
04. 甲減相關(guān)高血壓的治療
某些甲減相關(guān)高血壓的患者可能只需接受針對(duì)甲減病因的甲狀腺激素替代治療，尤其是輕度高血壓的年輕患者。在治療過程中，可逆性可能是甲減相關(guān)高血壓的另一重要特征。然而，隨著年齡的增長(zhǎng)，這類患者也可能需要服用降壓藥物。
根據(jù)一項(xiàng)發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（TRUST 研究）結(jié)果，65 歲以上的亞臨床甲減患者接受甲狀腺激素替代治療 1 年后，其收縮壓和舒張壓與基線水平無明顯差異。
然而，該研究并非以血壓變化為主要研究終點(diǎn)，納入對(duì)象為輕度亞臨床甲減的老年患者（平均 TSH 為 5.7 mIU/L）。因此，甲狀腺激素替代治療對(duì)年輕人群或嚴(yán)重的亞臨床甲減的血壓獲益尚需更多高質(zhì)量的研究證實(shí)。
05. 小結(jié)
綜上所述，甲減同樣是繼發(fā)性高血壓的一種重要病因鑒別診斷，也是診斷原發(fā)性高血壓之前所需排除的疾病。甲減相關(guān)高血壓是多因素參與下外周小血管阻力和動(dòng)脈僵硬度增加的結(jié)果。
甲減相關(guān)高血壓以舒張壓升高為主，更易出現(xiàn)隱匿性高血壓，甲狀腺激素替代治療可能逆轉(zhuǎn)這類患者的高血壓病情。
相較于甲亢性高血壓，臨床醫(yī)生對(duì)甲減性高血壓的認(rèn)識(shí)度還不高，需要緊惕！
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參考文獻(xiàn)
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