作者：
潘劍1 曹昊天2 劉濟遠1 王了1 劉顯1 廖學娟1
作者單位：
1. 口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科 成都 610041；
2. 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔科 廣州 510000
[摘要] 口腔醫(yī)護人員長期暴露在各種致病因素之中，其中對傳染病病原體的暴露是威脅口腔醫(yī)生身體健康的一個重要因素。病原微生物在口腔診療過程中傳播的基本途徑有：血源性傳播、飛沫傳播、接觸傳播以及氣溶膠傳播。通過這些途徑，微生物群落如朊毒體、病毒、真菌、細菌等得以傳播。2019年12月以來，隨著由2019新型冠狀病毒（2019-nCoV、SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在武漢爆發(fā)，口腔診療過程中產生的氣溶膠帶來的感染風險也迅速被人重視。本文總結目前人們對傳染性疾病在口腔診療環(huán)境中傳播和風險因素的相關研究，以便口腔醫(yī)生參考做好相關防護，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。
[關鍵詞] 新型冠狀病毒感染肺炎； 職業(yè)暴露； 傳染?。?/span> 氣溶膠
口腔醫(yī)護人員長期暴露在各種致病因素之中，其中對傳染性疾病病原體的暴露是威脅口腔職業(yè)者身體健康的一個重要因素[1]。病原微生物在口腔診療過程中傳播的基本途徑有：血源性傳播、飛沫傳播、接觸傳播以及氣溶膠（aerosol）傳播。通過這些途徑，微生物群落如朊毒體、病毒、真菌、細菌等得以傳播。
2019年12月以來，由2019新型冠狀病毒（2019-nCoV、SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在武漢爆發(fā)，并迅速上升為國際關注的公共衛(wèi)生事件[2]。隨著各省市陸續(xù)啟動重大公共衛(wèi)生事件I級響應，口腔診療過程中產生的氣溶膠帶來的感染風險也迅速被人重視。本文意在總結目前人們對傳染性疾病在口腔診療環(huán)境中傳播和風險因素的相關研究，以便口腔醫(yī)生參考做好相關防護，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。
1 傳染性疾病在口腔診療過程中傳播的途徑及防護
傳染性疾病口腔醫(yī)生職業(yè)暴露風險的途徑主要有：1）血源性傳播：病原微生物通過被感染病人的血液傳播[3]；2）飛沫傳播：病源微生物通過患者打噴嚏時播散的唾液和體液進行傳播[4]；3）接觸傳播：直接對病人或污染器械的接觸[5]；4）氣溶膠傳播：病源微生物通過渦輪手機產生的氣溶膠進行傳播[6]。4種傳播方式常通過混合方式傳播，如醫(yī)護人員接觸到被飛沫污染的環(huán)境表面。
在血源性傳播中，乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）等病毒的傳播[7-8]，被認為是對口腔醫(yī)生身體健康帶來危險最大的威脅。血源性傳播中，最常見的途徑是銳器傷，約占95.67%，口腔門診銳器傷中，手是銳器傷最常見的部位。前6位銳器傷分別為：探針、鉆針、擴大針、注射針頭、拔髓針及結扎鋼絲[9]。全球范圍內，6%~30%的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、5%~10%的丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）以及0.3%的人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者是通過銳器感染的[10]。預計全球范圍內有3 570萬衛(wèi)生工作者和相關職業(yè)人員暴露于經皮銳器傷引起的病原體血源性傳播中[11]。規(guī)范操作和反復培訓是避免血源性傳播和接觸傳播的主要方式，定期的培訓和評估是十分必要的[7]。
空氣中，細菌、病毒乃至真菌，常通過飛沫傳播[3]。其中，單純皰疹病毒被認為是通過此途徑傳播的危險性最高的一種病原體[12]。流感病毒常通過接觸、飛沫和氣溶膠傳播[1,13]。
氣溶膠傳播是飛沫混合在空氣中，形成氣溶膠，吸入后導致感染的傳播方式。由于超聲潔牙機和高速手機的使用，氣溶膠傳播是口腔診療過程中較為特殊的傳播方式，做好防護尤為重要。口腔醫(yī)生無法通過單一途徑減少口腔診療過程中的氣溶膠感染。必須通過個人防護、橡皮障的使用、高效的室內空氣過濾器、強吸吸唾、紫外線消毒的通風系統(tǒng)以及治療前預防性漱口等多方面進行防護[6,14]?？谇粌鹊能妶F桿菌是通過氣溶膠途徑傳播的主要病源微生物[15]。此外，腺病毒、流感病毒、（包括高致病性流感病毒如H1N1）、EB病毒（Epstein-Barr virus）、結核分枝桿菌被證實存在于口腔診療環(huán)境的氣溶膠中[1,16]。在有創(chuàng)操作中，血液和其中的病原體可隨渦輪機產生的氣霧產生氣溶膠，被認為有傳播HBV、HCV和HIV的風險。即使在關閉冷卻水的超聲波潔治過程中，仍有血液、唾液以及病原體形成的氣溶膠[17-18]。
在口腔醫(yī)學以往的文獻中，氣溶膠常被翻譯為氣霧，而飛沫傳播常被寫作唾液傳播，兩者皆屬于空氣傳播。此種定義著重于傳染顆粒大小而忽視了膠體形成后傳播距離的擴大。氣溶膠傳播是指病原體的直徑小于50μm微粒的空氣傳播。較小的氣溶膠（直徑0.5~10μm）可以進入肺泡，被認為最具有傳染性。相對應的，飛沫傳播的微粒直徑大于50μm[19]。通常認為，氣溶膠傳播對口腔醫(yī)護的健康，更具威脅[17]。同時，隨著飛沫中水份的減少，飛沫中的顆粒變小，飛沫核變成氣溶膠傳播的來源之一[19]。可見，防護氣溶膠傳播，在口腔診療過程中職業(yè)暴露防護的重要性。
個人防護用品，如面罩、手套、護目鏡的使用可以阻擋大多數飛沫[1]。N95型口罩[美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所（National Institute forOccupational Safety and Health）認證的顆粒物防護口罩中的一種]，可以濾去氣溶膠中的99.7%的腺病毒、流感病毒以及99.3%的PM2.5細顆粒物（指環(huán)境空氣中空氣動力學當量直徑≤2.5μm的顆粒物）[1]。但是研究[18]表明，在超聲波潔牙后30 min內，診室內仍有氣溶膠。濕潤情況下，H1N1病毒可在氣溶膠中存活1 h[20]。所以，在操作結束、醫(yī)護人員摘掉防護用品后，仍有被感染的風險。一種有效的措施是在超聲波潔治、渦輪機操作前，使用0.1%氯己定漱口液漱口[6]。此種方法可以改善患者口腔衛(wèi)生狀況，大量減少氣溶膠中的病原體含量。但是對于生物膜內的微生物和咽腔內呼吸道病原體，起不到消除作用。同時，氯己定漱口，對于2019-nCoV（SARS-CoV-2）沒有作用[21]。
另外，在氣溶膠產生的污染中，術者的右臂和助手的左臂是受污染最重的區(qū)域。其次是頭部、胸部及面罩內側。做好這些部位的防護，以及嚴格的手衛(wèi)生，是防護中值得注意的[18]。此外，減少氣溶膠產生的較經濟的方法，是始終在操作區(qū)域使用大口徑吸頭的強吸吸唾。研究[17-18]表明，使用8 mm或更大直徑的強吸管，可減少93%~96%的氣溶膠，而小口徑的強吸管則不足以吸走絕大多數氣霧。強吸的使用依賴于四手操作和操作技巧。
筆者認為，中國由于人口稠密，大型口腔醫(yī)院較多。在氣溶膠傳播疾病的防護工作中，高效的室內空氣過濾器、紫外線消毒的通風系統(tǒng)的配備尤為重要，有助于減少病原體的遠處傳播和診室間傳播。另外，參考國內外先進經驗，在制度建設上，賦予醫(yī)院感染管理科專家較高的行政級別和話語權，也有助于減少傳染病在口腔診療過程中的傳播。對于氣溶膠傳播感染的各種措施詳見表1。
在此次新型冠狀病毒肺炎疫情中，出現一些案例，支持氣溶膠傳播的可能性，如途徑武漢的列車，在無接觸史的情況下，出現了確診病例。理論上，氣溶膠傳播增加了病毒的傳播能力。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版修正版）》[21]指出：2019-nCoV（SARS-CoV-2）主要經飛沫和接觸傳播，通過氣溶膠傳播尚待明確。
2 口腔診療環(huán)境中，對口腔醫(yī)生身體造成威脅的傳染病的主要種類
2.1 流感病毒
在口腔治療的防護研究中，人們普遍重視HBV、HCV和HIV帶來的危害，而忽略最普遍的流感病毒的防護。甲型流感病毒變異頻繁。H1N1具有高致病性，常通過飛沫、接觸和氣溶膠傳播[13]?；颊吲R床癥狀為肌肉酸痛、咽喉腫痛、發(fā)燒、頭痛、咳嗽等。除了要做好本文上述防護工作，對于疑似患者，在進行治療前，建議查血，以便于采取早期干預，并且避免因接診診室內出現交叉感染[13,16,20]。同時，醫(yī)患雙方規(guī)范和積極的手衛(wèi)生對保護醫(yī)患免于交叉感染至關重要。每年注射流感疫苗，被認為是防止感染的有效舉措[22]。
2.2 SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV（SARS-CoV-2）
SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV（SARS-CoV-2）可引起重癥急性呼吸綜合征，有較強的傳染性和致病性，主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，其中SARS-CoV、MERS-CoV明確可通過氣溶膠傳播，2019-nCoV（SARS-CoV-2）-通過氣溶膠傳播尚待明確[19,21,23-24]。目前為止，未發(fā)現口腔科診療環(huán)境中上述病毒的傳染。但是，上述3種病毒都發(fā)生了醫(yī)護人員的感染[21,23]。同時，SARS-CoV、MERS-CoV氣溶膠傳播病例表明，氣溶膠傳播可使病毒感染距離增加[25]。學界普遍認為，口腔超聲潔治及高速渦輪手機的使用，產生氣溶膠，可增加上述病毒傳播的風險[19,23,26]。筆者認為，之所以沒有發(fā)生口腔診療環(huán)境中的感染，是因為衛(wèi)生工作者效應（healthyworker effect，HWE）[27]。由于這3種病毒的感染，引發(fā)了國際關注的公共衛(wèi)生事件，口腔醫(yī)護人員做了較好的防護，同時患者和醫(yī)護人員都采取非急診延遲就診的策略，減少了感染的發(fā)生。但并不代表這暴露風險較低，從而可以對防護產生松懈。
在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間，對于急診必須處理的病例，除了應做好積極手衛(wèi)生以及氣溶膠傳播防護，還應減少渦輪機及超聲潔牙機的使用。操作時減少咽反射、咳嗽和盡量使用橡皮障。由于現有研究缺乏，依據中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）和嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的經驗以及部分地區(qū)的要求[28]，筆者建議在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)期間施行“一患一室”，每位到訪者結束治療后，都應進行必要的空氣和表面消毒[23,25,29]。對于兒童患者，可適當采用鎮(zhèn)靜劑，幫助其放松和減少咳嗽[19,27]。應正確使用防護用品，戴手套前應當洗手，脫去手套或隔離服后應當立即流動水洗手[30]。
對于新型冠狀病毒肺炎，口腔門診與口外病房應設置三級預檢分診，重點詢問流行病史：1）來院前14 d內是否有發(fā)熱或咳嗽等呼吸道癥狀？2）來院前14 d內是否曾到過武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告的社區(qū)？3）來院前14 d內是否與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸？4）來院前14 d內是否接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的人？5）來院前14 d內接觸的人群，是否有多人出現發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀者？6）來院前是否有不明身份的多人聚餐、聚會或近距離接觸史？對于外地患者還應詳細詢問所乘坐過的交通工具，如為公共交通工具，應記錄乘坐日期、航班或車次及座位號[21]。
2.3 乙型肝炎病毒
HBV在人群中廣泛傳播，其在口腔內主要聚集于齦溝內[31]。據估計，通過被HBV污染的銳器所傷害而導致感染HBV的概率約為6%~30%[11,32]。研究[4]顯示在口腔醫(yī)生和口腔頜面外科醫(yī)生中感染乙型肝炎的概率是正常人群的3和6倍。由于感染人口基數的差異，口腔醫(yī)生在治療乙型肝炎患者的過程中被感染的概率是在治療AIDS患者時被感染概率的57倍。對于口腔醫(yī)生，死于HBV感染的帶來的疾病是死于HIV感染風險的1.7倍[33]。但是，囿于固有觀念，醫(yī)護人員對HBV的防護意識遠遠低于HIV[34]。注射乙型肝炎疫苗是有效防止HBV感染的措施，乙肝抗體在注射后5年左右自行衰減。這提醒口腔醫(yī)生，定期復查乙肝5項檢查和接種疫苗[35]。
2.4 丙型肝炎病毒
HCV主要通過血源性傳播。90%的感染者無明顯癥狀。但隨著時間的推移，將會發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化以及肝癌[36]。由于傳播方式相似，HCV患者和HIV患者有30%的重復感染[37]，暴露于HIV患者增加感染HCV風險，反之亦然。感染HCV的患者，較易因口腔疾患而就診[36]。HCV的RNA可在口腔診療環(huán)境中被檢測到，一般可以在環(huán)境中存在5 d[38]。HCV可以在被感染者的唾液中查到，大概83%的感染者會伴發(fā)HCV相關的涎腺炎[39]。這增加了HCV在口腔診療過程中傳播的風險。目前為止，HCV無有效疫苗預防。
2.5 人免疫缺陷病毒
許多HIV感染患者首發(fā)癥狀發(fā)生于口腔中，這增加了口腔醫(yī)生在診療過程中暴露風險。但是口腔醫(yī)生中AIDS患病率低于正常人群[3]。如前所述，經皮銳器傷是HIV感染的主要途徑。規(guī)范操作和定期培訓，是避免口腔治療過程中此類感染的主要方式。另外，還應避免氣溶膠，傷口接觸等混合途徑傳播。
2.6 單純皰疹病毒
單純皰疹病毒感染經常累及口腔、生殖器、以及角膜。常通過唾液傳播。由于其廣泛傳播和高致病性，是口腔醫(yī)生面臨的重要職業(yè)暴露因素[40]。該病毒主要聚集于三叉神經，也有部分人群的唾液中可檢出該病毒[40]。據Lewis等[12]統(tǒng)計，口腔醫(yī)生中，被單純性皰疹病毒感染后常發(fā)生皰疹性瘭疽和皰疹性角膜炎，大大高于正常人群。
2.7 結核分枝桿菌
結核病常通過飛沫和氣溶膠傳播[19]，在很長一段時間內被認為對口腔醫(yī)生最具威脅的病原體[41]。結核分枝桿菌被認為對口腔醫(yī)生有著特別的威脅。來自患者咽部的結核桿菌，常通過醫(yī)生操作時引起的咳嗽、氣霧等播散到空氣中，給口腔醫(yī)生帶來了較大的感染風險[19]。
2.8 軍團桿菌
軍團桿菌主要口腔生物膜中大量繁殖，其感染會引起急性肺炎或其它流感樣疾病，如龐蒂亞克熱。此類細菌常被發(fā)現于阿米巴蟲體內，以助其傳播[15,42]。
3 對于傳染病職業(yè)暴露因素綜合評估
口腔醫(yī)護易暴露在不同病原體面前，并不等同于有較高的職業(yè)暴露風險。比如前述，口腔醫(yī)生暴露于HIV、SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV（SARS-CoV-2）的風險較普通人較高，但真實的感染率較普通人較低。對于口腔醫(yī)護人員傳染病職業(yè)暴露的評估，需綜合各種因素，同時考慮衛(wèi)生工作者效應。
Capilouto EI等[43]曾經于1990年提出計算口腔醫(yī)生暴露于某種傳染病面前而被該疾病感染的風險的數學模型。并運用此模型對少數疾病通過口腔醫(yī)生操作導致醫(yī)生感染的累積風險在小范圍內進行了統(tǒng)計。公式如下：
其中，p=人群中某疾病的感染概率；i=口腔醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露的意外事件的概率；b=該病源體通過相應途徑傳播導致感染的概率；m=年患者訪問量；n=每位患者的年訪問次數。
由此公式，Capilouto等[33]統(tǒng)計出在1年中，口腔醫(yī)生因職業(yè)暴露感染乙型肝炎的概率為0.34%。公式中的p值比較固定，i值可通過相應宣教和培訓，提高防護意識，從而降低。但是在短期內不會有較大變化[44]。由此可見，在國內，患者年訪問量（m）巨大的情況下，注重預防、提高效率、減少每位患者訪問次數（n），是減少職業(yè)暴露的另一種有效方式。
4 衛(wèi)生工作者效應與職業(yè)暴露
Shang等[27]的團隊對1985—2009年的既有資料進行統(tǒng)計，發(fā)現雖然口腔醫(yī)生有這么多的職業(yè)暴露因素，但是在資料覆蓋的時間段，口腔醫(yī)生的死亡率遠遠小于正常人群的死亡率。而將各種暴露因素可能導致的疾病進行分類統(tǒng)計，顯示只有因為心血管疾病以及意外死亡2項中，口腔醫(yī)生的死亡率高于正常人群。而心血管疾病的高發(fā)，可能與高度緊張有關[45]。
類似的情況，歸功于HWE現象，即衛(wèi)生工作者的壽命高于其他人員。據報道，此現象可以減少大概20%~30%的暴露風險[46]。而這種現象產生的機制是，衛(wèi)生工作人員對疾病的知識和了解要高于普通人群，從而促使他們采取了一些措施。該效應提示，并非未出現感染或者出現感染的概率較低，就代表暴露風險較低，從而可以對防護產生松懈。
5 總結
新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā)，對口腔診療和護理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文結合口腔診療中，醫(yī)護人員暴露于各種病原體的特點，結合人們對傳染性疾病在口腔診療環(huán)境中傳播和風險因素的相關研究，對防護措施進行總結。期望可以對疫情防控和今后口腔診療過程中傳染病的防范提供參考。
6 參考文獻（略）
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