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從病例談葛根的臨床應(yīng)用朱培一( 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院100010)朱培一，男，1997年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，后考入中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院攻讀碩士學(xué)位。畢業(yè)后于北京中醫(yī)醫(yī)院消化科工作至今，從事中西醫(yī)治療脾胃病的臨床研究。2008年有幸在第四批國(guó)家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作中，拜李乾構(gòu)教授為師學(xué)習(xí)，獲博士學(xué)位。參與編寫的著作有《方劑氣味配伍理論及應(yīng)用》、《名中醫(yī)脾胃科絕技良方》、《中醫(yī)消化科主治醫(yī)師382問(wèn)》等。麻黃湯加葛根治療化膿性扁桃體炎扁桃體炎，一般會(huì)歸為溫病范疇，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療選用銀翹散加減，對(duì)于化膿性扁桃體炎多會(huì)加重清熱、解毒、涼血之品。但該患者雖高熱而惡寒無(wú)汗，這類的扁桃體炎考慮為風(fēng)寒束表，郁而化熱。不同于風(fēng)溫犯肺的發(fā)熱汗出。臨床上區(qū)別的要點(diǎn)在于：①發(fā)熱惡寒；②無(wú)汗；③咽不痛；④無(wú)津虧化熱指征：舌不紅，口不干不苦，小便不黃，大便不秘。雖然西醫(yī)診斷為化扁，但這只是整體寒郁的一個(gè)局部表現(xiàn)，葛根氣味皆薄，輕揚(yáng)發(fā)散，發(fā)散表邪，疏散郁火更佳。另外，服藥方法也很關(guān)鍵，汗欲止即頻服藥，使遍身榮縶微似有汗出，不以溫度為依據(jù)。葛根在小兒打鼾中的使用我運(yùn)用桂枝加葛根湯治療小兒打鼾，是學(xué)習(xí)日本漢方的經(jīng)驗(yàn)。說(shuō)明兩點(diǎn)：l 、原方使用葛根湯，我運(yùn)用之初，患兒夜間盜汗，所以去了麻黃，療效仍然很好。2、日本漢方多用小量粉劑久服，半年甚至一年取效。換做湯劑后，數(shù)周即可取效。葛根治療癲癇樣疾病討論· 運(yùn)用葛根治療癲癇樣抽動(dòng)，實(shí)取自奔豚湯。學(xué)習(xí)奔豚湯時(shí)，非常不理解，對(duì)于一個(gè)氣機(jī)上逆的病機(jī)，為什么會(huì)用葛根這樣具有升提作用的藥?后來(lái)學(xué)習(xí)了陳潮祖先生關(guān)于“ 葛根具有解除筋脈拘攣的作用” 的論述后，始有所悟。這樣，也能很好的解釋葛根治療剛痙了。葛根對(duì)于各系統(tǒng)肌肉筋膜的痙攣疼痛．都有可靠的臨床療效。所以我們有理由認(rèn)為，無(wú)論是治療傷寒發(fā)熱、剛痙、還是小兒打鼾、癲癇，都是和葛根解除肌肉筋膜的拘攣緊張狀態(tài)的作用密切相關(guān)的。葛根是臨床上的常用藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“ 味甘，平。主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒” n1。現(xiàn)行《中藥學(xué)》教材將葛根的功效歸納為解肌退熱、透疹、生津止渴、升陽(yáng)止瀉，基本概括了葛根的作用。但葛根在臨床應(yīng)用的范圍，不僅局限于此，現(xiàn)就本人幾則病案試加以討論。117北京125人才專場(chǎng)麻黃湯加葛根治療化膿性扁桃體炎瘸案l 靂+，5歲男童，初診時(shí)間：4月3日9：00主訴：發(fā)熱2天。最高達(dá)39。C，發(fā)熱初伴有惡寒。昨晚家長(zhǎng)予美林口服后體溫下降，就診時(shí)低燒37。4。C，無(wú)汗，無(wú)咽痛咳嗽，精神可，無(wú)其他不適癥狀。查雙側(cè)扁桃體II度腫大，上附白色膿點(diǎn)，扁桃體淡紅。血常規(guī)：WBC>10+109／L。舌質(zhì)淡紅，苔白。家庭自備銀翹片+蒲公英顆粒，頭孢類抗生素。囑中成藥按成人量，日4次。加服抗生素。17：oo點(diǎn)．體溫39．7。C，2次口服美林，大汗出降溫，汗收后體溫仍高于39．O。C。4月4日9：00 處方一：生麻黃12，桂枝9。杏仁6，炙甘草6，大棗6，牛蒡子15，桔梗10，煎取300ml ，分3次口服。實(shí)際煎取250毫升，11：40服用100mI，14：oO仍無(wú)汗，加服50毫升后，汗稍出，溫度降到38．9。Co4月4日16：40體溫38．7。C半量美林處方二：炙麻黃99，葛根209，桂枝99，杏仁69。炙甘草69，大棗6枚，牛蒡子159，桔梗109，煎取300mI，分3次口服。21：40服湯藥后持續(xù)微汗出，夜間體溫正常。矚汗欲止即服藥，保持身體潮潤(rùn)。不以溫度為依據(jù)。4月5日凌晨，未及時(shí)服藥，體溫38．5。C，服藥后汗出熱退。睡前略有低燒，持續(xù)服藥至次日，愈。討論：扁桃體炎，一般會(huì)歸為溫病范疇，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療選用銀翹散加減，對(duì)于化膿性扁桃體炎多會(huì)加重清熱、解毒、涼血之品。但該患者雖高熱而惡寒無(wú)汗，這類的扁桃體炎考慮為風(fēng)寒束表，郁而化熱。不同于風(fēng)溫犯肺的發(fā)熱汗出。l 臨床上區(qū)別的要點(diǎn)在于：①發(fā)熱惡寒；②無(wú)汗；③咽不痛；④無(wú)津虧化熱指征：舌不紅，口不干不苦，小便不黃，大便不秘。這里，為什么考慮麻黃湯加葛根?加銀翹行不行?個(gè)人認(rèn)為，雖然患兒西醫(yī)診斷為化扁，但這只是整體寒郁的一個(gè)局部表現(xiàn)，《本草綱目》云：葛根“ 散郁火” ，葛根氣味皆薄，輕揚(yáng)發(fā)散，發(fā)散表邪，疏散郁火更佳。那是不是發(fā)熱無(wú)汗的扁桃體炎就可以用麻黃湯加葛根呢?也未必。曾治療一個(gè)長(zhǎng)期便秘的男孩，也出現(xiàn)了該證，用防風(fēng)通圣散，瀉燥屎半桶，腑氣通則表氣和，身濺然汗出而愈。如果郁久熱甚，出現(xiàn)了1 1 R筮三屆國(guó)醫(yī)經(jīng)左堂苤金這 筮璺屆全國(guó)經(jīng)左途壇暨經(jīng)左廑周直級(jí)嬰堡班口渴、舌質(zhì)紅、咽痛，可以考慮麻黃湯加石膏，佐制麻黃之溫燥助熱，二辛相合，清透氣分郁熱。在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，才知道先賢對(duì)此早有論述，大壕敬節(jié)在《漢方診療三十年》中說(shuō)瞻1：“ 對(duì)于扁桃體炎引起的咽痛，醫(yī)界前輩經(jīng)常使用葛根湯加桔梗石膏，我曾經(jīng)用過(guò)葛根加半夏湯。十一歲女孩，從前天開(kāi)始出現(xiàn)咽下時(shí)咽痛。食欲和大小便無(wú)異常，微熱，有輕微咳嗽，扁桃體發(fā)紅。服用葛根加半夏湯三天完全治愈。? ? 無(wú)熱時(shí)，咽痛為主時(shí)，宜用半夏湯?！蔽以谶@里沒(méi)有用葛根湯，主要考慮白芍會(huì)影響麻黃發(fā)汗解表的作用。如果患者體溫不甚高，或者津傷初時(shí)現(xiàn)當(dāng)然可以考慮使用葛根湯加減。另外，服藥方法也很關(guān)鍵，汗欲止即頻服藥，使遍身縶榮微似有汗出，不以溫度為依據(jù)。葛根在小兒打鼾中的使用瘸寨l 某女，5歲，夜間打鼾，家長(zhǎng)自訴夜間出現(xiàn)呼吸暫停，深以為慮，西醫(yī)診斷為腺樣體肥大。因年幼沒(méi)有手術(shù)。形體略瘦，大便偏干，舌紅苔白。桂枝加葛根、大黃湯。4劑后癥狀似有減輕。續(xù)進(jìn)4劑，癥狀減半，遞以黃芩、辛夷花類加減，服藥十余劑，夜間呼吸通暢。瘸寨t某女2，4歲，夜間打鼾，呼吸不暢，持續(xù)數(shù)月余，服桂枝加葛根湯5．7劑，癥狀若失，隨訪半年無(wú)反復(fù)。討論：為什么會(huì)在小兒打鼾中使用葛根呢?《素問(wèn)· 逆調(diào)論篇》“ 不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也” ．《靈樞· 經(jīng)脈》：“ 胃足陽(yáng)明之脈。起于鼻之交頦中，旁納太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中??” ；“ 大腸手陽(yáng)明之脈??其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔?！笨梢?jiàn)，鼻部的疾病和陽(yáng)明經(jīng)關(guān)系密切。中醫(yī)臨床中也有相關(guān)的報(bào)告，王秉岳b3在20余年的臨床應(yīng)用中，以桂枝湯加葛根治療170例鼻竇炎．有效率達(dá)88％?；痉剑焊鸶?09，桂枝69，白芍69，生姜3片，大棗6枚。鼻塞重者加辛夷，涕黃粘者加用魚腥草。我運(yùn)用桂枝加葛根湯治療小兒打鼾，是學(xué)習(xí)日本漢方的經(jīng)驗(yàn)：矢數(shù)道明先生《漢方治療百話》第3集．“ 鼾聲談義” 肥厚性鼻炎引起的小兒鼾聲用葛根湯，小兒的打鼾聲和痱子用葛根湯；第五集中也介紹了對(duì)鼻塞、鼾聲用葛根湯提取粉末可以奏效。由此可見(jiàn)，青少年的鼾聲用葛根湯加味方后奏效的病例是很多的H1。說(shuō)明兩點(diǎn)：1．原方使用葛根湯，我運(yùn)用之初，患兒夜間盜汗，所以去了麻黃，療效仍然很好。2．日本漢方多用小量粉劑久服，半年甚至一年取效。換做湯劑后，數(shù)周即可取效。葛根治療癲癇樣疾病】1 9北京1 25人才專場(chǎng)瘸案l 彭玉明女47初診：2013—4．8主訴：腹瀉腹痛10余年便前腹痛，便后緩解，5．6次每日，夾雜不消化泡沫，性急易怒，口干口苦，手足不溫。生活壓力大腹痛得暖氣則快，生氣后腹痛腹瀉加劇。舌質(zhì)紅苔白，脈弦。診為肝郁脾虛，方用四逆散、痛瀉藥方、柴胡疏肝散、小柴胡湯合方。柴胡209 白芍309 枳實(shí)159 炙甘草109陳皮109 土白術(shù)159 防風(fēng)109 當(dāng)歸109川芎109 香附109 黃芩109 北沙參159車前子159六一散159 4劑二診：4月12日腹瀉腹痛，癥狀明顯減輕?，F(xiàn)在大便1次，日，大便粘膩，仍有口干，唇干明顯，口苦減輕，尿少，眠差乏力。指關(guān)節(jié)疼痛。補(bǔ)述：有抽搐病史數(shù)年，每天發(fā)作，從臍部發(fā)緊上沖至胸，嚴(yán)重時(shí)至咽，一日數(shù)發(fā)屢治無(wú)效。西醫(yī)懷疑癲癇，腦電圖不能確診。服4劑湯藥后，腹痛腹瀉大好，抽搐也似有緩解。故而轉(zhuǎn)求治抽搐。舌紅苔薄白，脈細(xì)。前方略減四逆散劑量，加鉤藤15，生龍牡各30，鱉甲10，葛根30。服藥3周后，抽搐無(wú)論頻率還是程度，日漸減輕，只是腹中偶有局部痙攣感。五診：5月2日大便日2次，偏稀，口干減，乏力。抽搐偶有發(fā)作，氣上沖咽。舌質(zhì)淡紅苔白，脈沉細(xì)弦。柴胡159 白芍209 枳實(shí)109 炙甘草109陳皮109 炒白術(shù)109 麥冬159 當(dāng)歸109香附109 北沙參109 鉤藤159 生龍牡各309鱉甲109 合歡花159 葛根309 烏梅129桑白皮109120筮三危國(guó)醫(yī)經(jīng)左堂本全這 筮墮屈全國(guó)經(jīng)左論壇暨經(jīng)左應(yīng)用直級(jí)丑籃班藥后僅腳趾偶有抽動(dòng)，患者自訴可以忽略不計(jì)，余癥平穩(wěn)。討論：運(yùn)用葛根治療癲癇樣抽動(dòng)，實(shí)取自奔豚湯。至五診方中加入桑白皮，則奔豚湯初備。學(xué)習(xí)奔豚湯時(shí)，非常不理解，對(duì)于一個(gè)氣機(jī)上逆的病機(jī)，為什么會(huì)用葛根這樣具有升提作用的藥，且用五兩之巨，而葛根湯不過(guò)四兩?后來(lái)學(xué)習(xí)了陳潮祖先生關(guān)于“ 葛根具有解除筋脈拘攣的作用” 的論述后，始有所悟。陳老認(rèn)為嫡1：“ 肝主身之筋膜” ，全身筋隧都由筋膜構(gòu)成，故筋隧病變當(dāng)從肝治。葛根具有解除筋脈拘攣的作用。奔豚湯中，“ 當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血柔肝，葛根、白芍、甘草尤為柔肝緩急良品，主要緩解經(jīng)隧痙攣。” 這樣，也能很好的解釋葛根治療剛痙了。其實(shí)，早在《證類本草》中便有運(yùn)用葛根治療驚癇的記載，驚癇方：葛粉二大錢，以水二合調(diào)令勻，瀉向蟋鑼中，傾側(cè)令遍，重湯中煮令熟，以糜飲相和食之。由此可見(jiàn)，用葛根治療驚癇，古賢已有成熟經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代臨床報(bào)道，陽(yáng)碧發(fā)哺3的經(jīng)驗(yàn)，在辨證的基礎(chǔ)上加人葛根治療痛經(jīng)，往往收到事半功倍的療效。路志寬n3等人受葛根擴(kuò)張血管平滑肌、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、治療冠心病之啟發(fā)，臨床應(yīng)用大劑量葛根煎湯內(nèi)服，治療輸尿管結(jié)石，取得較好療效? ? 在清熱、利尿、通淋處方中，入大劑量葛根，能明顯縮短療程，提高結(jié)石排出率。提出該藥可能具有擴(kuò)張輸尿管平滑肌的藥理作用。程學(xué)生膪1近年來(lái)試用單味葛根治療腸道易激綜合征，療效滿意。提出現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，葛根對(duì)腸管具解痙作用。杜萬(wàn)君陽(yáng)1利用葛根濡養(yǎng)筋脈，升陽(yáng)解肌的作用，治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。王琦教授n踟從解除平滑肌痙攣這～作用出發(fā)，曾治一重癥喘息型支氣管肺炎的患兒，男性，3歲，高燒，喘鳴，汗出，麻杏石甘、葶藶大棗，三劑不應(yīng)，張口抬肩，喘息不止，后在前方基礎(chǔ)上加入葛根10克，兩劑喘平。由此可見(jiàn)，葛根對(duì)于各系統(tǒng)肌肉筋膜的痙攣疼痛，都有可靠的臨床療效。所以我們有理由認(rèn)為，無(wú)論是治療傷寒發(fā)熱、剛痙、還是小兒打鼾、癲癇，都是和葛根解除肌肉筋膜的拘攣緊張狀態(tài)的作用密切相關(guān)的。參考文獻(xiàn)[1]馬繼興．神農(nóng)本草經(jīng)輯注．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：194．[ 2] 大壕敬節(jié)．漢方診療三十年．華夏出版社，2011：92[3]王秉岳，馬文香．葛根治療慢性鼻竇炎．中醫(yī)雜志，1999，5：262[ 4] 矢數(shù)道明．漢方臨床治驗(yàn)精粹．中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：24—25．[ 5] 陳潮祖．中醫(yī)治法與方劑．人民衛(wèi)生出版社，2002：626—632[ 6] 陽(yáng)碧發(fā)．葛根為婦女痛經(jīng)的良藥．中醫(yī)雜志，1999，5：262[ 7] 路志寬，路志賢．重用葛根治療輸尿管結(jié)石．中醫(yī)雜志，1999，4：199】21北京125人才專場(chǎng)[ 8] 程學(xué)生，傅正良．葛根治療腸道易激綜合征．中醫(yī)雜志，1999，4：198[ 9] 杜萬(wàn)君．葛根治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙．中醫(yī)雜志，1999，3：134．[ 10] 王琦．傷寒論講解．第一版，1998：30122