文章來(lái)源：華北制藥醫(yī)藥通訊 點(diǎn)擊數(shù)：11 發(fā)布時(shí)間：2009-9-4 11:20:11
慢性支氣管炎
編者按
慢性支氣管炎，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有氣喘等反復(fù)發(fā)作為主要癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上。早期癥狀輕微，多于冬季發(fā)作，春夏緩解。晚期因炎癥加重，癥狀可常年存在。其病理學(xué)特點(diǎn)為支氣管腺體增生和黏膜分泌增多。病情呈緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，嚴(yán)重者常發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，甚至肺源性心臟病。本刊將慢性支氣管炎的病因及診療方法進(jìn)行總結(jié)，以期為基層醫(yī)療人員提供參考。
慢性支氣管炎的病因
1.吸煙：為本病發(fā)病的主要因素，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，導(dǎo)致氣道凈化功能下降。并能刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，導(dǎo)致氣道阻力增加，以及腺體分泌增多，杯狀細(xì)胞增生，支氣管黏膜充血水腫、黏液積聚，容易誘發(fā)感染。此外，香煙煙霧還可使毒性氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫的發(fā)生。
2.大氣污染：有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣及臭氧等對(duì)氣道黏膜上皮均有刺激和細(xì)胞毒作用。據(jù)報(bào)告空氣中的煙塵或二氧化硫超過(guò)1000μg/m3時(shí)，慢性支氣管炎急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、蔗塵、棉屑等亦可刺激損傷支氣管黏膜，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。
3.感染因素：感染是慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一。病毒、支原體和細(xì)菌感染為本病急性發(fā)作的主要原因。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見(jiàn)。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌為多見(jiàn)。細(xì)菌感染每繼發(fā)于病毒或支原體感染氣道黏膜受損的基礎(chǔ)上發(fā)生。
4.過(guò)敏因素：喘息型慢性支氣管炎患者，多有過(guò)敏史，對(duì)多種過(guò)敏源激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率亦較高，痰液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量和組胺含量和血中IgE具有增多的趨向，部分患者血清中類風(fēng)濕因子陽(yáng)性以及T淋巴細(xì)胞亞群分布異常等，故認(rèn)為特應(yīng)質(zhì)和免疫因素與本病的發(fā)生有關(guān)，但亦有認(rèn)為特應(yīng)質(zhì)應(yīng)屬哮喘的發(fā)病因素，此類患者實(shí)際上應(yīng)屬哮喘或慢性支氣管炎合并哮喘的范疇。
5.其他：慢性支氣管炎急性發(fā)作于冬季較多，因此氣象因子應(yīng)視為發(fā)病的重要因素之一。寒冷空氣可刺激腺體分泌黏液增加和纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，削弱氣道的防御功能。還可通過(guò)反射引起支氣管平滑肌痙攣，黏膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于繼發(fā)感染。本病大多患者具有自主神經(jīng)功能失調(diào)的現(xiàn)象，部分患者副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增高。此外，老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細(xì)胞免疫功能受損，溶菌酶活性降低，營(yíng)養(yǎng)低下，維生素A、C不足等均可使氣道黏膜血管通透性增加和上皮修復(fù)功能減退。遺傳因素是否與慢性支氣管炎發(fā)病有關(guān)，迄今尚無(wú)確切證據(jù)。
6.年齡：老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。
7.營(yíng)養(yǎng)：對(duì)支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。
8.遺傳因素：是否與慢性支氣管炎的發(fā)病有關(guān)，迄今尚未證實(shí)。α1-抗胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏者能引起肺氣腫，但無(wú)氣道病變的癥狀，提示它與慢性支氣管炎并無(wú)直接關(guān)系。
慢性支氣管炎有哪些表現(xiàn)
1.癥狀起病多緩慢，病程較長(zhǎng)，部分患者發(fā)病前有急性支氣管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，由于遷延不愈而發(fā)展為本病。主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和氣短或伴有喘息。癥狀初期較輕，隨著病程進(jìn)展，因反復(fù)呼吸道感染，急性發(fā)作愈發(fā)頻繁，癥狀亦愈嚴(yán)重，尤以冬季為甚。
（1）咳嗽：初期晨間咳嗽較重，白天較輕，晚期夜間亦明顯，睡前常有陣咳發(fā)作，并伴咳痰。此系由于支氣管黏膜充血、水腫，分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)所致。隨著病情發(fā)展，咳嗽終年不愈。
（2）咳痰：以晨間排痰尤多，痰液一般為白色黏液性或漿液泡沫性，偶可帶血。此多系夜間睡眠時(shí)咳嗽反射遲鈍，氣道腔內(nèi)痰液堆積，晨間起床后因體位變動(dòng)引起刺激排痰之故。當(dāng)急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，痰量增多，痰液則變?yōu)轲こ砘蚰撔?div style="height:15px;">
（3）氣短與喘息：病程初期多不明顯，當(dāng)病程進(jìn)展合并阻塞性肺氣腫時(shí)則逐漸出現(xiàn)輕重程度不同的氣短，以活動(dòng)后尤甚。慢性支氣管炎合并哮喘或所謂喘息型慢性支氣管炎的患者，特別在急性發(fā)作時(shí)，常出現(xiàn)喘息的癥狀，并常伴有哮鳴音。
2.體征早期多無(wú)任何異常體征，或可在肺底部聞及散在干、濕啰音，咳嗽排痰后啰音可消失，急性發(fā)作期肺部啰音可增多，其數(shù)量多寡視病情而定。慢性支氣管炎合并哮喘的患者急性發(fā)作時(shí)可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣延長(zhǎng)。晚期患者因并發(fā)肺氣腫常有肺氣腫的體征，參閱阻塞性肺氣腫部分。
3.分型與分期
（1）分型：根據(jù)1979年全國(guó)慢性支氣管炎臨床專業(yè)會(huì)議將慢性支氣管炎分為：
①單純型：符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀。
②喘息型：符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有喘息癥狀，并經(jīng)?；蚨啻纬霈F(xiàn)哮鳴音。（目前大多認(rèn)為該型應(yīng)屬慢性支氣管炎合并哮喘）。
（2）分期：按病情進(jìn)展可分為3期：
①急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)癥狀明顯加劇。
②慢性遷延期：指有不同程度的咳 痰 喘癥狀遷延1個(gè)月以上者。
③臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者。
慢性支氣管炎應(yīng)該做哪些檢查？
1.白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：緩解期患者白細(xì)胞總數(shù)及區(qū)別計(jì)數(shù)多正常。急性發(fā)作期并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可升高。合并哮喘的患者血嗜酸性粒細(xì)胞可增多。
2.痰液檢查：急性發(fā)作期痰液外觀多呈膿性。涂片檢查可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，合并哮喘者可見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞。痰培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他摩拉菌等生長(zhǎng)。
3.X線檢查：早期可無(wú)明顯改變。反復(fù)急性發(fā)作者可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀及斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野為明顯。此系由于支氣管管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化所致。
4.肺功能檢查：一秒用力呼氣量和一秒用力呼出量/用力肺活量比值早期多無(wú)明顯變化。當(dāng)出現(xiàn)氣流受阻時(shí)，第1秒用力呼氣容積（FEV 1）和FEV 1與肺活量（VC）或用力肺活量（FVC）的比值則減少（＜70%）。當(dāng)小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)的流量可明顯降低。閉合容積可增大。
慢性支氣管炎的鑒別診斷
1.支氣管擴(kuò)張：多見(jiàn)于兒童或青年期發(fā)病，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的病史，合并感染時(shí)痰量增多，并呈膿性或伴有發(fā)熱。病程中常反復(fù)咯血。在肺下部周圍?？陕劶安灰紫⒌臐駟?。晚期重癥患者每出現(xiàn)杵狀指（趾）。胸片上可見(jiàn)雙肺下野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管碘油造影或薄層高分辨CT（HRCT）檢查，有助于確診。
2.肺結(jié)核：活動(dòng)性肺結(jié)核患者多有午后低熱、消瘦、乏力、盜汗等中毒癥狀?？人蕴盗坎欢?，常有咯血。老年肺結(jié)核的中毒癥狀多不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋而誤診。胸片上可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，部分患者痰結(jié)核菌檢查可獲陽(yáng)性。
3.支氣管哮喘：常為特應(yīng)質(zhì)患者或有過(guò)敏性疾病的家族史。多于幼年發(fā)病。一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史。哮喘多突然發(fā)作，且有季節(jié)性，血和痰中嗜酸性粒細(xì)胞常增多，治療后可迅速緩解。發(fā)作時(shí)雙肺滿布哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，緩解后可消失，且無(wú)癥狀，但氣道反應(yīng)性仍增高。慢性支氣管炎合并哮喘的患者，病史中咳嗽、咳痰多發(fā)生在喘息之前，遷延不愈較長(zhǎng)時(shí)間后始伴有喘息，且咳嗽、咳痰的癥狀多較喘息更為突出，平喘藥物療效不如哮喘等可資鑒別。
4.肺癌：多發(fā)生在40歲以上男性，并有多年吸煙史的患者，刺激性咳嗽常伴痰中帶血和胸痛。胸片檢查肺部常有塊影或反復(fù)發(fā)作的阻塞性肺炎。痰脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。
5.慢性肺間質(zhì)纖維化慢性咳嗽：咳少量黏液性非膿性痰，進(jìn)行性呼吸困難，雙肺底可聞及裂帛音（Velcro啰音），嚴(yán)重者發(fā)紺并有杵狀指。胸片見(jiàn)中下肺野及肺周邊部紋理增多紊亂呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其間見(jiàn)彌漫性細(xì)小斑點(diǎn)陰影。肺功能檢查呈限制性通氣功能障礙，彌散功能降低，PaO2下降。肺活檢是確診的手段。
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