一.邊緣性腦炎（LE）概述：
邊緣性腦炎（LE）是一類累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)的自身免疫性疾病。急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇為主。
二.邊緣性腦炎分類：
1.病毒感染性邊緣性腦炎
2.自身抗體介導(dǎo)邊緣性腦炎
3.自身免疫疾病伴隨的邊緣性腦炎。
下面重點介紹一下自身抗體介導(dǎo)的邊緣性腦炎。
三.自身抗體分類：
1.神經(jīng)元胞內(nèi)抗原抗體：amphiphysin, Ma2, Ri, Yo, Hu,GAD，CV2；
2.細胞表面抗原/突觸抗原抗體：NMDA、Gly、mGluR、LGI1、Caspr2、GABA、AMPA1、AMPA2，IgLON5, ATPIA3；
3.其它未知抗體。
四.自身抗體介導(dǎo)的邊緣性腦炎有以下兩個特點：
1.副腫瘤性自身抗體（細胞內(nèi)）
2.自身免疫性腦炎抗體（胞表面）
表1：副腫瘤性自身抗體（胞內(nèi)）
表2：自身免疫性腦炎抗體（胞表面）
五.自身抗體介導(dǎo)的邊緣性腦炎臨床特點：
1.病情進展：前驅(qū)期→精神病期→無反應(yīng)期→不隨意運動期→緩解恢復(fù)期
2.兒童以癲癇發(fā)作及行為異常為主，年齡＞18歲者以行為異常為主
3.邊緣性腦炎的發(fā)生可先于腫瘤的發(fā)現(xiàn)，平均時間為3-5個月
4.合并腫瘤邊緣性腦炎患者復(fù)發(fā)率較低
5.各抗體介導(dǎo)的邊緣性腦炎臨床表現(xiàn)見表（1）及表（2）
六.影像學特征：
1.顱腦MRI：T2或FLAIR單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高信號，可伴有邊緣系統(tǒng)外皮質(zhì)和皮質(zhì)下改變,可有增強。
2.fMRI示海馬功能障礙。
3.PET：顳葉內(nèi)側(cè)高或低代謝，敏感性較MR高且早。
4.半數(shù)可有邊緣系統(tǒng)外結(jié)構(gòu)受累。
5.同一抗體可累及不同部位。
(A.B)顳葉、下丘腦、腦干(C.D)海馬、中腦、蒼白球
七.診治流程
八.邊緣性腦炎的診斷標準（副腫瘤神經(jīng)綜合征歐洲網(wǎng)絡(luò)，2004）：
1.癲癇發(fā)作、記憶喪失、意識混亂和精神癥狀；亞急性（數(shù)天或最長達12周）起病
2.邊緣系統(tǒng)受累的神經(jīng)病理學證據(jù)或影像學證據(jù)（MRI 、SPECT、PET）；
3.５年內(nèi)證實腫瘤或伴有特征性抗體。
4.排除其他病因所致的邊緣葉功能障礙；
九.診斷中應(yīng)注意的幾個問題：
1.邊緣系統(tǒng)受累不等于邊緣葉受累。
2.診斷標準中最重要的一點是排他。
3.對于就診延誤或接受免疫治療的患者，可能僅表現(xiàn)為CSF的陽性，故對于血清抗體陰性疑診的患者需行CSF檢測；
4.對于病程長，邊緣系統(tǒng)癥狀，抗病毒效果不佳，細胞數(shù)略高，有復(fù)發(fā)，特別是伴有不自主動運，下丘腦功能失調(diào)者，在排除了其它原因，高度疑似者，可以啟動免疫治療。
5.同時積極查找抗體和腫瘤的依據(jù)；
6.抗體要血清和CSF同時送檢。
十.鑒別診斷：
1.神經(jīng)梅毒
2.朊蛋白病
3.線粒體腦肌病
4.淋巴瘤
5.橋本腦病
十一.治療：個體化分類治療
（一）神經(jīng)元胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)性邊緣性腦炎特點
1.與惡性腫瘤關(guān)系密切；
2.治療反應(yīng)差。
（二）病毒感染性邊緣性腦炎
1.抗病毒：阿昔洛韋
成人/兒童 >12 years: 10mg/kg IV 每8小時1次.
兒童:<3-20mg g="">
3m-12y 500mg/m2,10mg/kg IV每8小時1次.
2. 免疫治療：類固醇藥物、IVIG
（三）自身抗體介導(dǎo)邊緣性腦炎
1.積極尋找原發(fā)腫瘤，切除和（或）治療
2.免疫治療
3.對癥治療
免疫一線治療：
①靜注免疫球蛋白：0.4g/kg體重連續(xù)靜滴5天，總劑量2g/kg體重。
②激素治療：甲強龍1000 mg;iv連續(xù)靜滴5天或強的松1 mg/kg每天口服。
③血漿置換：不作為首選，激素沖擊和（或）靜注免疫球蛋白無效時可選用。
二線治療：
①利妥昔單抗：375 mg/m2，每周1次，首次連用4周。
②環(huán)磷酰胺： 750 mg/m2，每4周注射1次。
③瑪替麥考分酯：0.5 Bid
④硫唑嘌呤：2-3mg/kg/d； 50-100mg bid
注意：二線治療開始時機
一線治療效果差或無效時可加用二線治療
①靜滴甲強龍和免疫球蛋白5天后無效，啟用環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗聯(lián)合治療有效。
②NMDAR抗體腦炎一線治療失敗后，單用利妥昔單抗375 mg/m2治療有效。
③利妥昔單抗375mg/m2聯(lián)合每月1次環(huán)磷酰胺750mg/m2和免疫球蛋白治療有效。（兒童單用）
（四）關(guān)于不伴腫瘤的自免腦炎
①在初始免疫治療后，維持嗎替或硫唑嘌呤至少1年。
②病程雖比伴腫瘤者長，但及時治療仍然可逆。
治療小結(jié)：
1.早期：出現(xiàn)Red Flags即考慮修正診斷治療；
2.足量：激素
3.聯(lián)合：激素+IVIG；利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺
4.療程要足：非腫瘤自免腦口服藥物1年；
5.二線藥物：及時調(diào)整
6.試驗性治療：臨床特點支持，排它后，盡早啟動。
7.個體化治療：根據(jù)分類，有否腫瘤，有否復(fù)發(fā)，控制情況、抗體滴度及時調(diào)整。
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