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阿司匹林在糖尿病大血管防治中的作用

----臨床試驗結果和指南解讀

    心血管事件是糖尿病患者主要的致死、致殘原因。糖尿病診斷10年后，死亡原因的排序分別是：腫瘤 (20％)、冠心病 (20％)、 終末期腎病(10％)、卒中 (10％)。   

血小板在血栓形成和缺血性疾病中起了核心作用。糖尿病患者血小板的粘附、活化和聚集能力都較非糖尿病患者高，這是其容易發(fā)生動脈粥樣硬化的重要原因之一。阿司匹林通過不可逆的抑制血小板花生四烯酸代謝中的COX，從而減少TXA2的生成。因此，阿司匹林在糖尿病心血管病變防治中理論上是有益的，但對其在臨床中應用的益處及風險目前仍存在爭議。

1  阿司匹林對心血管病變的二級預防作用     

目前認為阿司匹林在非糖尿病人群對心肌梗死、卒中和血管性死亡的二級預防作用是確切的。多個二級預防試驗的亞組分析顯示，阿司匹林對糖尿病患者的防治作用弱于非糖尿病人群，特別是對于各種代謝指標控制差的患者。ATC1994年的薈萃分析顯示阿司匹林可以降低糖尿病患者血管事件的風險約16％，幅度較非糖尿病患者低（24％）。對2499名糖尿病合并急性冠脈綜合征患者的回顧性分析也顯示，阿司匹林可以降低糖尿病患者2年死亡率（HR: 0.74，95％ CI :0.50–1.08），但作用明顯弱于非糖尿病患者（HR: 0.52，95％ CI :0.43–0.63，P=0.037）。

2  阿司匹林對心血管病變的一級預防作用   

2009年抗栓治療協(xié)作組對6個阿司匹林一級預防的臨床試驗（BDT、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）進行了薈萃分析，其中包含了少數(shù)的糖尿病患者（占2-3％），顯示阿司匹林的獲益并不明顯大于它帶來的風險。專門在糖尿病患者中進行的臨床試驗（JPAD、POPADAD）主要終點亦沒有統(tǒng)計學差異。JPAD研究阿司匹林（81-100mg/d）對沒有冠狀血管、腦血管和其他動脈性疾病的2型糖尿病患者心血管事件預防的研究，平均隨訪4.4年。主要終點是動脈粥樣硬化事件的復合終點，包括致死或非致死性缺血性心臟病、卒中、致死或非致死性外周動脈疾病。研究者認為低劑量阿司匹林并不能夠顯著降低沒有心血管疾病的2型糖尿病患者心血管事件的風險。POPADAD在40歲以上的無癥狀外周動脈疾病的1型或2型糖尿病患者中比較阿司匹林100mg/d和安慰劑一級預防的效果，主要終點是冠心病或卒中導致的死亡、非致死性心肌梗死、卒中及嚴重缺血導致的踝關節(jié)以上截肢。結果發(fā)現(xiàn)兩組間主要終點事件無顯著性差異。二級終點比如全因死亡、短暫性腦缺血發(fā)作、心絞痛、間歇性跛行等也沒有統(tǒng)計學差異。

3  臨床實踐與指南   

對于有缺血性心腦血管病史的糖尿病患者，盡管阿司匹林的效能有所減弱，但是對于心肌梗死、卒中和血管性死亡都有預防作用，且獲益大于風險。因此美國糖尿病學會（ADA）的治療指南將其列為A級證據(jù)。阿司匹林作為糖尿病患者心血管病的一級預防受益并不明顯的大于風險。ADA和美國心臟協(xié)會（AHA）建議40歲以上或者存在心血管危險因素（如心血管病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂、白蛋白尿）的1型和2型糖尿病患者應服用阿司匹林75-162mg/d進行一級預防（C級證據(jù)）。AHA還特別指出：對于卒中的一級預防，阿司匹林只對于女性有益。美國預防服務工作組（U.S. PSTF）不建議45歲以下的男性和55歲以下的女性服用阿司匹林預防心腦血管疾病。

在糖尿病人群中正在進行中的一級預防研究有糖尿病心血管事件研究（ASCEND) 及阿司匹林和辛伐他汀對糖尿病患者心血管事件預防研究（ACCEPT-D)，相信其結果將對阿司匹林在糖尿病心血管病變防治中作用提供更多可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。