哮喘的中醫(yī)治療
哮喘、氣管炎、慢阻肺等疾病是一組世界范圍內(nèi)的常見病、疑難病。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道：“哮喘對人類健康造成的危害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過了結(jié)核病和艾滋病的總和?！币蛏鷳B(tài)環(huán)境污染程度不斷加重，哮喘的發(fā)病率和死亡率呈逐年增高趨勢。目前全世界有哮喘病人1.5億～2億人，即相當(dāng)于全俄羅斯的人口總數(shù)，而且這個數(shù)字還在繼續(xù)增加，每年死于哮喘病的人達(dá)18萬之多。其中我國哮喘發(fā)病率為1%～5%，約有3000萬哮喘病人。經(jīng)查閱有關(guān)流行病學(xué)資料，全球哮喘、支氣管炎、肺氣腫三種疾病總體發(fā)病率約為10%以上。
哮喘給人類帶來的危害早已引起世界衛(wèi)生組織和各國政府的高度重視，1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了《全球哮喘防治創(chuàng)意》；1997年美國研究人員制定了一項(xiàng)8年研究計劃，準(zhǔn)備花費(fèi)數(shù)億美元來尋求征服哮喘病的途徑；1997年中國也制定了《支氣管炎哮喘防治指南》；1999年世界衛(wèi)生組織和8個歐洲、美洲團(tuán)體發(fā)起了一場世界規(guī)模向哮喘開戰(zhàn)的運(yùn)動。盡管如此，截至目前西醫(yī)對哮喘病的研究仍是一個探索階段，在治療上僅趨于控制癥狀的對癥治療水平，治愈哮喘還只是一種尚未實(shí)現(xiàn)的愿望。
(一) 西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識
西醫(yī)學(xué)對哮喘的研究經(jīng)歷了四個階段：第一階段，19世紀(jì)初認(rèn)為哮喘只是一個癥狀，不是一個獨(dú)立的疾病的感性認(rèn)識階段；第二階段，根據(jù)許多患者因接觸某些生物物質(zhì)而誘發(fā)哮喘的現(xiàn)象，認(rèn)為哮喘是一種過敏性疾病階段，在防治上采取躲避過敏原，脫離過敏環(huán)境和抗過敏療法，第三階段，由于纖維支氣管鏡的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作時均有支氣管平滑肌痙攣的特點(diǎn)，又提出了哮喘是一種氣道高反應(yīng)性疾病的觀點(diǎn)，臨床上使用大量β2-受體興奮劑以解除平滑肌的痙攣，因?qū)π呐K的影響造成死亡率急驟升高而反思；第四階段，自20世紀(jì)80年代，從大量因哮喘死亡的患者尸體解剖中發(fā)現(xiàn)普遍存在著氣道慢性炎癥，又提出了哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病的觀點(diǎn)，在治療上采取以抗炎為主，使用激素輔以解痙平喘之類的藥物，雖然有一定的療效，但激素的副反應(yīng)和反跳現(xiàn)象，使人們難以接受，近幾十年來僅有的進(jìn)步是由全身使用激素改進(jìn)為呼吸道局部霧化吸入激素。事與愿違的是，在哮喘患者使用“抗炎、抗敏、解痙平喘”類藥物控制癥狀的同時，產(chǎn)生了諸多的副反應(yīng)，如抗過敏藥物引起的嗜睡，而影響患者的精神、生活和工作，使用激素類藥物引起高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、向心性肥胖、滿月臉等藥源性疾病，還因其副反饋抑制作用導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的紊亂，長期使用還造成內(nèi)分泌腺逐漸萎縮甚至喪失內(nèi)分泌功能，對人體生理功能造成更大的危害；使用解痙平喘類藥物因興奮交感神經(jīng)而影響心臟功能，甚至造成猝死。這些都是哮喘病死亡率增高的主要原因，更是哮喘研究誤入歧途的佐證。
(二)忽視
西醫(yī)學(xué)對哮喘病機(jī)的研究模式是：過敏—炎癥—痙攣—咳、痰、哮喘。對哮喘的治療方法是：抗過敏—抗炎—解痙—平喘，從對哮喘的病機(jī)研究模式和治療方法上，可以看出五個方面的忽視：
一是只重視對過敏原與抗過敏的研究，忽視了怎樣恢復(fù)機(jī)體本能的適應(yīng)性調(diào)節(jié)功能的研究與治療；二是只重視對呼吸道炎癥的研究和抗炎治療，忽視了對呼吸道炎癥病灶的修復(fù)性愈合的研究和治療；三是忽視了對肺部微循環(huán)障礙的研究和治療；四是忽視了對反復(fù)感染致使毛細(xì)支氣管壁、毛細(xì)血管壁、肺間質(zhì)結(jié)締組織增生(肺纖維化)，造成氣體交換膜增厚和氣體彌散功能障礙的研究和治療；五是只重視對呼吸道炎癥和癥狀的對癥治療，忽視了局部病變與整體功能低下的因果關(guān)系的研究和治療，即氣道阻塞、氣彌不良，造成組織器官缺氧導(dǎo)致機(jī)體功能減退，機(jī)體功能的減退又反過來影響局部病變的修復(fù)，這樣互為因果，形成惡性循環(huán)是哮喘難以治愈的根本原因。
(三)誤區(qū)
1.走出哮喘發(fā)病機(jī)理研究的誤區(qū)——單一發(fā)病機(jī)理
從西醫(yī)學(xué)對哮喘發(fā)病機(jī)理的研究經(jīng)歷的四個階段可以看出，其研究方法集中表現(xiàn)在對致病外因?qū)е職獾谰植坎±碜兓归_深入、微觀細(xì)致的分析研究，試圖從中找出兩者之間的必然關(guān)系與哮喘的發(fā)生機(jī)制，但至今仍不能完全闡述清楚。眾所周知，人體是一個多信息總和控制系統(tǒng)，每一生理活動，都是多種信息綜合作用的表現(xiàn)。哮喘病理生理的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，同樣遵循這一規(guī)律。因此，試圖從單一信息中尋找某一疾病的整個發(fā)生機(jī)理是不科學(xué)的。單從外因致病學(xué)來闡述整個哮喘的發(fā)生機(jī)理是不全面的，不能表述整個疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。為何人們生活在同一個自然環(huán)境中，極少數(shù)人對變應(yīng)原表現(xiàn)過敏而發(fā)生變應(yīng)性炎癥，誘發(fā)哮喘，而大多數(shù)人卻安然無恙？很明顯，是少數(shù)過敏者機(jī)體生理功能和適應(yīng)性調(diào)節(jié)功能失常所致。外因是條件，內(nèi)因是根本，外因通過內(nèi)因而起作用。矛盾的主要方面決定著矛盾的轉(zhuǎn)化方向，因此，發(fā)病與不發(fā)病的根本原因在于人體的內(nèi)因。在哮喘發(fā)病機(jī)理的研究中，忽視了對內(nèi)因在哮喘發(fā)病中起決定性作用的研究。怎樣走出這一誤區(qū)？我們認(rèn)為，首先要糾正對哮喘發(fā)病機(jī)理研究的思路與方法，我們以唯物辯證法和中醫(yī)學(xué)的的整體觀念、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的研究方法，從以下三個方面進(jìn)行研究：一是對致病外因的研究；二是對氣道變應(yīng)性炎癥的研究；三是對致病內(nèi)因的研究。如何闡明三者之間的關(guān)系和發(fā)生機(jī)制，這才是研究哮喘發(fā)病機(jī)理的正確途徑和方法。
2.走出哮喘診斷的誤區(qū)——延誤診斷
早期準(zhǔn)確診斷是及時正確治愈疾病的關(guān)鍵。哮喘久治不愈與誤診延治有直接關(guān)系。據(jù)報道，約80%的兒童哮喘在3歲以前發(fā)病，但遺憾的是很多哮喘患兒在早期未得到及時診斷和有效的治療，而往往被誤診為支氣管炎、小兒肺炎、喘息性支氣管炎等，把咳嗽變異型哮喘當(dāng)作呼吸道感染治療，用了多種大量抗生素；有的一年住院數(shù)次甚至10余次，藥費(fèi)達(dá)2～3萬元，也未得到正確的治療和預(yù)防。因此，對所謂反復(fù)發(fā)作的支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎的患兒，一定要詢問有無喘息癥狀，本人及家庭有無過敏性疾病史，尤其是父母有無哮喘遺傳傾向，有這些因素的人更要警惕!對可疑患者，建議做變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)和肺功能檢查，對肺功能檢查陽性者(FEVI<70%)，需做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，對肺功能陰性者，必要時可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或用診斷性治療加以排除。在現(xiàn)行的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)中，尚缺乏氣道慢性炎癥和神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)功能紊亂、低下的定性定量的判斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，進(jìn)一步完善哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床醫(yī)生對哮喘早期診斷意識和診斷水平，走出哮喘診斷的誤區(qū)，力爭做到早期準(zhǔn)確診斷，及時正確治療，這是治愈哮喘的重要前提。
3.走出哮喘臨床治療的誤區(qū)——強(qiáng)調(diào)外因
哮喘發(fā)病與病情輕重程度的決定作用在于內(nèi)因，要治愈哮喘必須抓住這一根本問題。目前對哮喘的治療，在氣道慢性炎癥學(xué)說的指導(dǎo)下，以抗炎治療作為首要治療原則，同時，輔以解痙、止咳、平喘藥物。很顯然，對哮喘的病因病機(jī)研究方面，過分而單純地強(qiáng)調(diào)了外因?qū)獾缆匝装Y所產(chǎn)生的作用；忽視了人體內(nèi)因在哮喘發(fā)病中的決定性作用。因而導(dǎo)致在治療上只強(qiáng)調(diào)對氣道局部病理改變的控制，缺乏對整體功能的恢復(fù)性治療。這種治療只能臨時控制氣道局部炎癥和臨床癥狀，而不能消除哮喘發(fā)病的內(nèi)在機(jī)制和環(huán)節(jié)，故在停藥后或外因的誘發(fā)下，哮喘多次反復(fù)發(fā)作。結(jié)果是可以控制或減輕哮喘發(fā)作，但不能治愈哮喘。
中醫(yī)治療
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：哮喘的本證為肺、脾、腎三臟虧虛。肺虛主要表現(xiàn)為營衛(wèi)不固，御外無力，易感外邪等抵抗力下降；脾虛主要表現(xiàn)在免疫系統(tǒng)功能紊亂、低下；腎虛主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺-內(nèi)分泌功能紊亂或低下；肺、脾、腎三臟俱虛則導(dǎo)致體液理化性質(zhì)和成分發(fā)生改變，產(chǎn)生機(jī)體內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)和適應(yīng)性調(diào)節(jié)功能失常。表現(xiàn)為對自然界客觀存在的物質(zhì)和刺激產(chǎn)生過敏反應(yīng)。再者，哮喘病的易發(fā)作或加劇時間與內(nèi)分泌的生物節(jié)律相符，也證實(shí)了哮喘這一本證的存在。 哮喘，其病機(jī)都是氣機(jī)的升降出納失常，使肺氣失宣、失降、失納所致。因此對哮喘的治療，關(guān)鍵在于理順氣機(jī)，而理順氣機(jī)的要點(diǎn)，可總括為宣、降、納三法，因?yàn)榉螝庖孕麨橛茫越禐轫?，以納為益(受納于腎)。現(xiàn)分述于下。
(1)宣法 即宣暢肺氣法。肺氣以宣暢、布達(dá)為用。肺氣只有宣達(dá)、順暢，才能有效地吸清呼濁，維持生命之需要。若肺內(nèi)夙有隱伏之痰飲，復(fù)感外邪，或飲食不慎，情志所傷，引動伏痰則使肺氣失宣， 發(fā)為哮喘。其治則當(dāng)用宣濁，以宣通肺氣。臨床上根據(jù)病因不同，宣濁又具體分為“溫宣法”、“清宣法”和“祛宣法”。即冷哮者，溫宣以通;熱哮者，清宣以通；濁哮者，祛宣以通。
①溫宣法 溫宣法是用性味辛溫之方藥，以溫散束肺之寒邪，分解互結(jié)之寒痰，從而宣暢肺氣，以收止喘平哮之功。此法用于冷哮證，癥見哮喘因感受風(fēng)寒，或進(jìn)食生冷之物而誘發(fā)，哮喘急迫，胸悶氣促，形寒肢冷，面青唇紫，痰白而粘，舌苔白膩，脈象弦滑，喉間有水雞聲，肺部有哮鳴音等。用射干麻黃湯合小青龍湯加減藥如射干、麻黃、細(xì)辛、法夏、桂枝、生姜、五味子、甘草等。麻、細(xì)、姜、桂都是辛溫散寒宣肺之藥，尤以細(xì)辛辛溫走竄，善通關(guān)竅，為開通氣道之先鋒；麻黃辛苦溫 ，上宣肺氣，下降逆氣，既開鬼門，又潔凈府，是宣肺平喘之主將。生姜、半夏善化寒痰，射干、桂枝寒溫并用，善利咽通滯，少佐五味子收斂肺氣以防宣散太過而傷肺氣，甘草調(diào)和諸藥而本身亦善平喘。如此則寒散痰化而氣道通暢，哮喘自平。
②清宣法 清宣法是用寒涼性質(zhì)的方藥，來清熱化痰，宣通肺氣，從而達(dá)到止哮平喘的一種治法。它適用于痰熱交阻、壅塞氣道的熱哮證。癥見哮喘聲高息涌，胸脹氣粗，膨膨然若氣不能容，張口抬肩，倚息難臥，以呼出為快，或兼發(fā)熱，口干，汗多，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。聽之喉間痰鳴如曳鋸，肺部有哮鳴音，甚至干濕性口羅音(多系合并感染)。常用自訂的清宣平哮湯，即麻杏石甘湯加葶藶子、馬兜鈴、桑白皮、鮮竹瀝等藥。麻杏石甘湯辛涼宣泄，清肺定喘為主藥，輔以葶藶子、馬兜鈴苦寒降氣，桑白皮、竹瀝甘寒潤肺，合用之，使肺熱得以清泄，痰熱能夠化解，兩邪即除，氣道自通，哮喘焉作?
③祛宣法 祛宣法是指祛逐風(fēng)邪法。過敏性哮喘，其來迅速，其去也疾，符合風(fēng)邪的“善行而數(shù)變”之特點(diǎn)，因而將過敏原病邪歸屬于風(fēng)邪一類較妥。祛宣平哮法用于風(fēng)邪偏勝的哮喘，癥見哮喘突然發(fā)作，胸悶氣憋，咽癢，嗆咳，痰少或無痰，舌苔凈，脈浮滑，常用祛風(fēng)湯(自制驗(yàn)方)：防風(fēng)10g，荊芥10g，白芷6g，細(xì)辛3g，地龍10g，蟬衣6g，木蝴蝶5g，薄荷6g，蒼耳子10g，甘草10g。風(fēng)性輕揚(yáng)，善客上焦，故用藥宜輕，不僅藥量宜輕，而且藥質(zhì)宜輕 ，如荊、防、辛、蟬衣、木蝴蝶等。藥性輕揚(yáng)，宣泄上焦，才能起到祛風(fēng)止哮之功，此所謂“上焦如羽，非輕不舉。”
(2)降法 即通降肺氣法。肺主肅降，肺氣以清肅下降為順，以壅塞上涌為逆。肺氣的壅塞多因痰飲內(nèi)伏窠臼，復(fù)感外邪引動，故而痰氣交阻，閉阻氣道，發(fā)為哮喘。因此，治療哮喘常用降氣法。臨床又據(jù)證分為兩法。
①理氣降逆法 理氣降逆法多以滌痰、寬胸、下氣藥均組方，治療以痰氣交阻為甚的哮喘證，癥見哮喘發(fā)作， 聲高息涌，喉間痰鳴如曳鋸，胸悶氣粗，痰涎壅盛，或見惡心嘔吐痰涎，舌苔厚膩，脈滑或弦滑?？捎锰K子降氣湯合三子養(yǎng)榮湯:蘇子、白芥子、萊菔子、橘紅、半夏、當(dāng)歸、前胡、厚樸、生姜、桂枝、沉香、甘草。本方以三子、橘紅、半夏、前胡除痰實(shí)為主藥，其中萊菔子、橘紅、厚樸、沉香寬胸下氣為輔，當(dāng)歸、桂枝、生姜、甘草能通利血脈，因肺朝百脈，百脈通利則有利于肺氣降。全方既能除痰降氣，又能通利血脈，氣道乃通，哮喘可寧。
②釜底抽薪法 肺與大腸相表里，若肺氣不降，則大便難通;反之，若大便不通，則肺氣難降，兩者都可誘發(fā)或加重哮喘。一般多見于肺熱痰結(jié)型哮喘，或已發(fā)哮喘而兼見大腸熱結(jié)者。癥見哮喘發(fā)作，哮聲響亮，胸悶腹脹，大便秘結(jié)，數(shù)日不通，或兼見額頭大汗，口干渴，舌暗紅，苔黃厚， 脈滑數(shù)?？捎眯壮袣鉁游叮郧宸谓禋?，化痰通下，藥如生大黃、生石膏、杏仁、瓜蔞、桑白皮、枳實(shí)、厚樸、萊菔子。便秘甚者加芒硝。若病情緊急，不便煎湯藥者，也可單用生大黃粉一味 3～5g吞服，每日2～3次，也有效果。
(3)納法 肺氣以呼、吸相合，宣納互濟(jì)為治。若肺氣只呼不吸，或只吸不呼，則肺氣將絕。若宣多納少， 則肺氣耗散無根而形成虛喘。若納多宣少，則肺氣壅塞而成喘。是故肺氣的升降出入與哮喘之成因關(guān)系密切。納氣法多用于單喘無哮者，多見于慢性哮喘的間歇期，不哮單喘，動輒氣喘吁吁，呼吸短促者。臨床上根據(jù)證候不同，而有補(bǔ)腎納氣法與鎮(zhèn)納浮陽法兩種。
①補(bǔ)腎納氣法 補(bǔ)腎納氣法用于肺腎兩虛之虛喘證，癥見呼吸短促，急促低喘，易出汗，活動更甚，常伴頭暈耳鳴，腰酸腿軟，夜尿多，尺脈弱?？捎萌藚⒏蝌簧⒓訙p，偏肺氣虛，汗多易感冒咳嗽者，加玉屏風(fēng)散、五味子、紫菀;偏腎氣虛，陽虛怕冷，腰腿酸軟，陽痿，夜尿多者，加胡桃肉、仙靈脾、肉蓯蓉、鵝管石等;偏陰虛，五心煩熱，盜汗，口干不飲，形瘦，脈細(xì)數(shù)者，加熟地、麥冬、五味子， 或改用麥味地黃湯。
②鎮(zhèn)納浮陽法 鎮(zhèn)納浮陽法用于哮喘多年，正氣極虛，元?dú)夂纳⒄?，癥見喘促急迫，呼吸短淺，汗出肢冷，面色粉紅或蒼白，惶惶然若氣欲斷，脈微細(xì)或浮散無根。選用參茸黑錫丹吞服，或參附龍牡湯。
急則治標(biāo)、緩則治本、治病求本、辨證施治均為中醫(yī)學(xué)之精髓。只重視對哮喘急性發(fā)作期的治療，忽視對緩解期系統(tǒng)規(guī)范的治療，就丟失了治愈哮喘的重要環(huán)節(jié)和機(jī)會。僅重視對氣道局部炎癥的抗炎治療，強(qiáng)調(diào)長期吸入皮質(zhì)激素作為主要抗炎藥物，對控制氣道炎癥起到了積極的作用，但同時也帶來了諸多的副作用。然而，其最大的不足在于它只能控制氣道局部炎癥病變，不能消除氣道炎癥反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，又不能調(diào)節(jié)和恢復(fù)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)紊亂和低下，這一內(nèi)在因素，故言只治標(biāo)不治本。我們研究認(rèn)為，既要重視對氣道慢性炎癥和炎性病灶的愈合性治療，更要重視對機(jī)體功能的恢復(fù)，內(nèi)經(jīng)云：“病非人體素有之物，能得亦能除，言不可治者，未得其術(shù)也?！睅浊昵暗闹嗅t(yī)學(xué)就已認(rèn)為一切疾病均能治愈，關(guān)鍵在于能否正確掌握其研究方法和治療技術(shù)。哮喘是可能治愈的，并非終身固有的不愈之癥。
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