新近，美國更新并頒布了高血壓治療指南（即JNC8）。與2003年版指南（JNC7）相比，新指南在啟動降壓治療的時(shí)機(jī)、降壓治療目標(biāo)值、降壓藥物的選擇等方面給出了新的推薦建議。主要更新要點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：
★何時(shí)啟動降壓治療？
變化： 60歲以上血壓≥150/90 mmHg，用藥。
與JNC7相比，新指南對啟動降壓藥物治療的時(shí)機(jī)做了調(diào)整：對于≥60歲的老年患者，當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時(shí)可考慮啟動藥物治療。年齡<60歲者和（或）糖尿病與慢性腎病患者，血壓≥140/90 mmHg即考慮啟動降壓藥物治療。新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)改善生活方式在降壓治療中的基石地位。對于確診高血壓的患者，無論其血壓升高程度如何以及無論是否需要藥物治療，均應(yīng)為患者做出改善生活方式的指導(dǎo)建議。
★血壓應(yīng)該降到什么程度？
變化： 60歲以上血壓<150/90 mmHg，合格；合并糖尿病或慢性腎病的患者，血壓<140/90 mmHg，即可。
降壓治療目標(biāo)值是決定降壓治療強(qiáng)度的主要因素之一。在JNC7以及歐洲的多個(gè)國家和地區(qū)的指南中，均建議將一般高血壓患者（包括老年人）的血壓控制在140/90 mmHg以下。新指南僅根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分：≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為<150/90 mmHg，<60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為<140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標(biāo)值同樣為<140/90 mmHg。
為確定老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，專家組對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)進(jìn)行了分析，認(rèn)為將老年人血壓降至<150/90 mmHg可顯著減少卒中、心力衰竭與冠心病的發(fā)生；但將其血壓進(jìn)一步降低至<140 mmHg并無更多獲益。新指南同時(shí)指出，在藥物治療過程中，若患者血壓降低至<140/90 mmHg且耐受良好、無不良反應(yīng)發(fā)生，無需停藥或降低治療強(qiáng)度。
需要指出的是，盡管此前的歐美等權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的高血壓防治指南均一度將<140/90 mmHg作為老年人的降壓治療目標(biāo)，但我國2005版與2010版高血壓指南均堅(jiān)持為老年人確立更為寬松的血壓控制目標(biāo)，這充分反映了我國學(xué)者的嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)精神。
對于合并糖尿病或慢性腎病的患者，JNC7要求將血壓降至<130/80 mmHg。在指南修訂過程中，專家組對現(xiàn)有臨床研究證據(jù)進(jìn)行了重新分析，認(rèn)為目前并無充分證據(jù)支持在心血管高危人群中采用更低的血壓目標(biāo)。
在早期所完成的關(guān)于糖尿病患者的降壓治療試驗(yàn)中，SHEP、Syst-Eur以及UKPDS研究均證實(shí)，將糖尿病患者的血壓降至150 mmHg以下可以顯著改善心血管病的預(yù)后，但將其血壓進(jìn)一步降低到140 mmHg以下能否更多獲益尚缺乏證據(jù)。ACCORD試驗(yàn)比較了<140 mmHg與<120 mmHg兩個(gè)目標(biāo)值對糖尿病患者心血管病預(yù)后的影響，同樣未能證實(shí)更為嚴(yán)格的血壓控制可使患者獲益。因此，JNC7指南推薦的<130/80 mmHg的目標(biāo)值是缺乏證據(jù)的。慢性腎病患者同樣如此。故新指南將血壓控制目標(biāo)放寬至<140/90 mmHg。
★哪些藥物可以用于降壓首選？
變 化： β-受體阻滯劑被剔出5大類首選藥物之列。
目前臨床上常用的降壓藥物主要包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）和 β-受體阻滯劑（BB）。在JNC7指南中，建議上述5類藥物均可用于高血壓患者的首選治療。但新指南認(rèn)為，BB雖然能夠有效降低血壓，但其預(yù)防心血管事件（特別是卒中）的效果弱于其他4類藥物，因而不建議其作為一線降壓藥物使用。這一調(diào)整的主要依據(jù)是在LIFE研究中， 治療組主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著高于ARB治療組（主要由卒中事件增高所驅(qū)動）。
★血壓不達(dá)標(biāo)如何調(diào)整治療方案？
變 化： 有三種策略供醫(yī)生選擇。
若經(jīng)過初步治療患者血壓不能達(dá)標(biāo)，新指南建議可采取以下三種策略之一：A. 先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物。B. 先選用一種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物。C. 若患者基礎(chǔ)血壓≥160/100 mmHg，或其血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。若經(jīng)上述治療血壓未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強(qiáng)化生活方式的改善，同時(shí)視患者具體情況嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB四種藥物，但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB）。經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮增加其他藥物（如β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等），必要時(shí)轉(zhuǎn)高血壓專科治療。
重點(diǎn)說明：
包括JNC8指南在內(nèi)的任何國外指南均是針對各自國家或地區(qū)所制定，所做出的各項(xiàng)推薦建議可供我們參考與學(xué)術(shù)討論，但不能照搬于臨床實(shí)踐。在日常工作中，我國現(xiàn)行的高血壓防治指南應(yīng)作為我國臨床醫(yī)生的唯一實(shí)踐依據(jù)。
與JNC8指南相比，2010年中國高血壓防治指南所建議的啟動降壓治療的時(shí)機(jī)與之相同。關(guān)于降壓目標(biāo)值，兩部指南也基本相同，但我國指南仍建議將<130/80 mmHg作為糖尿病與腎病患者的血壓控制目標(biāo)。
我國指南認(rèn)為噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB以及CCB和BB均可用于高血壓的初始與維持治療，今后是否也會降低BB的地位尚待觀察。若經(jīng)過初始治療患者血壓不能達(dá)標(biāo)，我國指南優(yōu)先推薦小劑量聯(lián)合用藥，而非換另外一種藥物或增加單藥劑量。
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