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牙齦的沖血水腫一定是有牙周袋，這個(gè)牙周袋可能是假性的可能是真性的。

提示：在做正畸的過(guò)程中除了必要的保健外，必須要有牙縫刷。怎么樣去控制菌斑，怎么樣去做好口腔衛(wèi)生。

控制菌斑

這四個(gè)字對(duì)我們的正畸是一個(gè)法寶，這不是單純的潔牙，真正引起口腔衛(wèi)生的是菌斑。

牙列正畸治療不可忽略的問(wèn)題

正畸治療前，正畸治療中，正畸治療后，所有的一切法寶都是控制菌斑。

牙冠延長(zhǎng)前牙應(yīng)該考慮以下：

1）牙齦曲線(xiàn)

牙齦曲線(xiàn)的形態(tài)特點(diǎn)

牙齦乳頭高度

牙槽骨水平，生物學(xué)寬度，鄰牙接觸區(qū)位置，牙齦外展隙

牙齦弧線(xiàn)

牙齦頂點(diǎn)

牙齦平線(xiàn)端：上頜中切牙與尖牙的牙齦頂點(diǎn)逢線(xiàn)

牙齦平線(xiàn)與上頜切端、下唇曲線(xiàn)、口角連線(xiàn)平行

兩側(cè)對(duì)稱(chēng)

齦緣與上唇的笑線(xiàn)一致

2）生物學(xué)寬度

3）牙冠形態(tài)

手術(shù)步驟（牙冠延長(zhǎng)）

牙齦切除

根向復(fù)位瓣術(shù)

去骨（骨形成、骨切除）

牙冠延長(zhǎng)分為兩種，一種是僅僅切除軟組織，另一種是除切除軟組織外，還需對(duì)牙槽骨的進(jìn)行修整。

牙齦切除術(shù)（牙齦成形術(shù)）

   牙齦切除術(shù)：切除增生肥大的牙齦

   牙齦成形術(shù)：修整牙齦形態(tài)

標(biāo)記手術(shù)切口位置（定點(diǎn)和連線(xiàn)）：

  印記鑷法

  探針?lè)?/span>

  根方45度

切口：

  外斜切口

  溝內(nèi)切口 

  水平切口

  內(nèi)斜切口

  距齦緣0.5－2cm進(jìn)刀，直達(dá)牙槽嵴頂，刀片與牙面成10度。

  袋內(nèi)壁上皮、炎性?xún)?nèi)等組織、結(jié)合上皮

  垂直切口：近中或遠(yuǎn)中，齦緣到牙槽粘膜或頰側(cè)移行溝減少組織張力，暴露術(shù)區(qū)，略呈梯形，保證血供，切口在頰面軸角處，舌腭側(cè)不宜做垂直切口。

  手術(shù)刀：15號(hào)刀片能與骨面發(fā)生良好的接觸，適應(yīng)于垂直切口。

瓣的設(shè)計(jì)

簡(jiǎn)單的復(fù)位瓣（信封瓣）

沿術(shù)區(qū)牙頸部做溝內(nèi)切口

根面平整、拔牙

兩邊瓣（三角瓣）

溝內(nèi)切口加垂直松弛切口

三角瓣

溝內(nèi)切口加雙側(cè)垂直松弛切口

瓣可以分為全厚瓣和部分瓣

全厚瓣——貫穿整個(gè)牙齦組織，直至骨面。

半厚瓣——貫穿整個(gè)牙齦組織，不與骨面相接觸。

齦瓣復(fù)位：

牙頸部：前牙區(qū)，翻瓣公達(dá)牙槽嵴頂，不需做骨修整

牙槽嵴頂：后牙區(qū)消除較深的牙周袋，角化齦較寬

根向復(fù)位：牙周袋超過(guò)膜齦聯(lián)合，角化齦窄

牙槽骨是全身骨骼中代謝和改建最活躍的部分

牙槽高（固有牙槽骨）牙槽嵴、牙槽間隔

骨開(kāi)窗：牙根表面與鼓膜及牙齦結(jié)締組織相連

骨開(kāi)裂：V型缺口直達(dá)牙槽嵴頂

頜骨分類(lèi)：4類(lèi)

一類(lèi)：骨皮質(zhì)組成

二類(lèi)：頜骨中央高密度骨松質(zhì)

三類(lèi)：中央一定強(qiáng)度低密度骨松質(zhì)，周?chē)〉墓瞧べ|(zhì)

四類(lèi)：中央低密度骨松質(zhì)，周?chē)〉墓瞧べ|(zhì)

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前必須進(jìn)行潔治、刮治

口腔衛(wèi)生宣教、戒煙

了解全身健康狀況

四項(xiàng)化險(xiǎn)

局部檢查

牙周袋深度、角化齦、牙齒松動(dòng)度

X片

簽署知情同意書(shū)

 服用抗生素的患者千萬(wàn)不可以做

術(shù)中注意要點(diǎn)

無(wú)菌操作

麻醉

在實(shí)施牙齦翻瓣或牙齦切除時(shí)，為了獲得良好的止血效果，清晰的手術(shù)視野

先行前庭溝浸潤(rùn)麻醉或者阻滯麻醉

隨后向齦乳頭內(nèi)注射局麻藥物

術(shù)后處理

術(shù)后醫(yī)囑

術(shù)后口腔衛(wèi)生

術(shù)后的復(fù)診時(shí)間

牙周手術(shù)器械識(shí)別使用-吳燕岷

器械

切開(kāi)器械和切除器械

牽拉和翻瓣器械

刮治和根面平整

去骨、骨修整

牙根切除

縫合

角形刀柄也能為后牙區(qū)手術(shù)或齦切提供更好的手術(shù)路徑

Blake刀適合齦切術(shù)，但不易安裝清潔，易傷及術(shù)者及助手

每個(gè)切口切2次，確保切斷骨膜，有助于輕柔翻瓣

一、常用牙周手術(shù)切口

內(nèi)斜切口（根向切口）-最常用的基本切口

外斜切口（冠向切口）

溝內(nèi)切口

牙間切口或牙間水平切口

縱向切口

保留齦乳頭切口

內(nèi)斜切口的適應(yīng)癥

 在附著齦寬度足夠的情況下作為翻瓣術(shù)的第一切口

 期望糾正骨外形（骨成形、骨切除）

 厚的牙齦

 深的牙周袋和骨缺損

 期望延長(zhǎng)臨床牙冠

溝內(nèi)切口適應(yīng)癥

翻瓣術(shù)的第二切口

附著齦寬度較窄

牙齦和牙槽突較薄

淺的牙周袋

在上面牙區(qū)因美觀原因希望較少術(shù)后牙齦退縮

植骨或GTR，期望保留盡可能多的牙周組織（尤其牙間乳頭），使組織瓣能完全覆蓋移植物

二、牙齦切除術(shù)

用手術(shù)方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝

牙齦形成術(shù)

與牙齦切除術(shù)相似，為修整牙齦形態(tài)，重建牙齦正常的生理外形，兩者常合并使用

手術(shù)方法

麻醉

 局部浸潤(rùn)麻醉或（和）傳導(dǎo)阻滯麻醉

 手術(shù)區(qū)根方的齦頰溝部，切牙孔或腭大孔

消毒

第一切口

用寬刃或圓刃的手術(shù)刀（如Goldman-Fox#7/8，Kirkland#15k/16k,#15/15C刀片），在出血點(diǎn)連線(xiàn)的根方1-2mm，斜向冠方，直達(dá)根面，與牙長(zhǎng)軸45度角

連續(xù)切口，使齦緣呈扇貝狀

切口位于膜齦聯(lián)合的冠方

 第二切口

注意角度不要過(guò)大，避免暴露牙槽骨

切入角度根據(jù)牙齦厚薄適當(dāng)調(diào)整

一次切到牙面，忌反復(fù)切割損失組織而使齦緣呈鋸齒狀，避免殘留牙齦組織

切口可連續(xù)，也可逐個(gè)牙分別間斷切除牙齦，但要注意相鄰切口的連接及齦外形的連續(xù)

選擇連續(xù)或間斷切口，可根據(jù)牙周袋底位置的深淺是否一致而定

清創(chuàng)

用齦上潔治器（寬背鐮形潔治器或Ball刮治器）刮除切下的邊緣齦組織和鄰面牙間齦組織

徹底刮凈牙面殘留牙石、病理肉芽組織及病變牙骨質(zhì)

修整牙齦

小彎剪刀或齦刀

修剪創(chuàng)面邊緣及不平整的牙齦表面

使牙齦形態(tài)與壓面呈45度，并形成逐漸向邊緣變薄，扇貝狀的正常生理外形

清洗創(chuàng)面、止血及使用塞治劑

生理鹽水沖洗創(chuàng)面，紗布?jí)浩戎寡瑱z查創(chuàng)面，外敷牙周塞治劑

術(shù)后處理

24h內(nèi)術(shù)取不刷牙，可進(jìn)軟食

可用0.12%氯己定含漱劑，每日2次，每次15ml含漱1分鐘，以達(dá)到術(shù)后控制菌斑的目的。

豬動(dòng)物模型，比較手術(shù)刀、CO2激光、電刀和恒壓電刀等

手術(shù)刀和電刀速度最快

電刀和CO2激光出血最少

手術(shù)刀對(duì)組織創(chuàng)傷最小，恒壓電刀次之

術(shù)后組織愈合

數(shù)小時(shí)內(nèi)中性粒細(xì)胞溢出覆蓋創(chuàng)面

12-24h后創(chuàng)面根方的口腔上皮向牙面爬行

1-2日上皮分裂活動(dòng)達(dá)高峰

2-5日上皮以每天向牙面0.5mm速度生長(zhǎng)

5-14日薄層上皮完全覆蓋創(chuàng)面

上皮的角化和完全修復(fù)需約4周

術(shù)后2周臨床牙齦外觀正常，正常齦溝建立

組織學(xué)完全愈合需6－7周

齦溝液的量在術(shù)后1周內(nèi)增加，約5周進(jìn)恢復(fù)正常

如原有結(jié)合上皮完全切除，則愈合后附著水平略有喪失，牙槽嵴頂也有輕微吸收

愈合時(shí)間受手術(shù)創(chuàng)而大小、局部刺激因素及感染等因素的影響

術(shù)后2－5周是組織愈合關(guān)鍵時(shí)期，認(rèn)真保持口腔衛(wèi)生才能為生理性齦溝形成創(chuàng)造適宜的條件

 牙周袋的治療

減少牙周袋

消除牙周袋

減少牙周袋的方法

刮治術(shù)或根面平整術(shù)

翻瓣刮治術(shù)使軟組織再附著于根面

消除牙周袋的方法

切除手術(shù)

 切除構(gòu)成牙周袋的軟組織

牙齦切除術(shù)

 翻瓣刮治器（內(nèi)外切口齦切術(shù)）

 構(gòu)成牙周袋壁的軟組織向根方移位，覆蓋牙槽嵴頂

 根向復(fù)位瓣術(shù)

 消除構(gòu)成骨下袋的骨缺損壁

 骨切除（骨成形術(shù)、骨切除術(shù)）

 消除構(gòu)成牙周袋的牙齒表面

 根切除術(shù)、牙半切除術(shù)

 策略性拔牙

再生手術(shù)

以新附著消除牙周袋

翻瓣刮治結(jié)合骨移植術(shù)

翻瓣術(shù)結(jié)合引導(dǎo)組織再生術(shù)（GTR）

單純引導(dǎo)組織再生術(shù)

引導(dǎo)組織再生術(shù)結(jié)合骨移植術(shù)

利用新附著減少根分叉病損

翻瓣刮治術(shù)結(jié)合引導(dǎo)組織再生術(shù)

單純引導(dǎo)組織再生術(shù)

引導(dǎo)組織再生術(shù)結(jié)合骨移植術(shù)

翻瓣術(shù)適應(yīng)癥

牙周袋經(jīng)基礎(chǔ)治療后仍在5mm以上，探診出血

牙周袋底超過(guò)膜齦結(jié)合不宜牙周袋切除者

骨下袋形成，要骨修整或植骨者

根分叉病變伴深牙周袋或牙周牙髓聯(lián)合病變者

需要通過(guò)翻瓣術(shù)的通路進(jìn)行最終的清創(chuàng)

需要減輕伴有厚纖維牙齦的深牙周袋炎癥

復(fù)發(fā)性牙周膿腫

在基礎(chǔ)治療中部分半切術(shù)后患牙的再治療

正畸治療前在深骨缺損

更復(fù)雜牙周手術(shù)的前期治療

計(jì)劃對(duì)骨內(nèi)缺損區(qū)域進(jìn)行的骨再生

重度牙周炎的基礎(chǔ)治療

為減少牙齦退縮而需采取更保守的外科方法

為確診需要直視檢查

齦瓣種類(lèi)

半厚瓣

    銳分離

    牙齦較厚時(shí)

全厚瓣－黏骨膜瓣

    純分離

清創(chuàng)、刮治、根面平整

去除肉芽

刮凈根面牙石，根面平整

手工和超聲

齦瓣復(fù)位

復(fù)位于牙頸部

復(fù)位于牙槽嵴頂處

根向復(fù)位

其他－冠向復(fù)位、側(cè)向復(fù)位

局部腫脹需冷敷

不刷術(shù)區(qū)

術(shù)區(qū)勿咀嚼

術(shù)后菌斑控制是最重要因素，氯已定含漱

可預(yù)防性口服抗生素

正常拆線(xiàn)時(shí)

切口處易出血

灰膜或白膜，濕棉球清除

有無(wú)殘留菌斑牙石

根面敏感

牙齒松動(dòng)，4周恢復(fù)

6周內(nèi)切勿探診

術(shù)后并發(fā)癥

持續(xù)出血

牙齒咬合痛

腫脹

    第4日起消退

    如持續(xù)或加重，抗生素

無(wú)力，菌血癥，術(shù)前抗生素

塞治劑脫落

術(shù)后的組織愈合

組織學(xué)愈合過(guò)程

   1－3日，上皮爬行至齦瓣邊緣

   1周，結(jié)合上皮形成并附著于根面

   2周，膠原纖維形成

   3－4周，上皮和結(jié)締組織重建完成

牙槽的愈合過(guò)程取決于：

   骨的暴露程度

   是否做骨形成

   骨面是否嚴(yán)密覆蓋

全厚瓣手術(shù)

半厚瓣手術(shù)：牙齦厚度

有利于組織愈合的措施

徹底切除袋內(nèi)壁上皮，防止上皮過(guò)早與牙面接觸形成長(zhǎng)結(jié)合上皮

盡量少暴露骨面，縮短暴露時(shí)間

根面平整要徹底

瓣復(fù)位后輕壓，減少血塊厚度

術(shù)后防止感染及防止齦瓣從牙面剝離或撕裂

牙周塞治

是用于牙周手術(shù)后的特殊敷料，保護(hù)創(chuàng)面，壓迫止血，止痛和固定齦瓣的作用

含丁香油和不含丁香油的塞治劑

不用塞治劑，只要控制菌斑，也可正常愈合

磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)

用于治療最后一個(gè)磨牙遠(yuǎn)中的牙周袋

最后一個(gè)牙垂直型骨吸收，磨牙遠(yuǎn)中窄而深的牙周袋，并伴有不規(guī)則的度齦組織纖維性增生突起

可消除過(guò)度增生的齦組織，消除牙周袋，修整骨組織，并避免形成過(guò)大的牙齦傷口

未完待續(xù)……

在牙科學(xué)習(xí)上，你是否期待著，花最少的錢(qián)，學(xué)最實(shí)用的課程?你是否經(jīng)常思考，該如何提升業(yè)務(wù)技能并創(chuàng)造價(jià)值，以服務(wù)于更多的牙科患者?你是否在嘗試，用創(chuàng)新的思維方式來(lái)取代陳舊的過(guò)時(shí)的方法?如果你的回答是“是”，那么歡迎加入我們的隊(duì)伍！