我們前面學(xué)了虛人外感的治療，接下來(lái)我們來(lái)討論痹證的治療。對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，后來(lái)就加了一個(gè)熱痹，于是，我們大家最敦的就是風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹。
在治療痹證的時(shí)候，我們中醫(yī)分別有治療風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹相應(yīng)的方劑，而我們讀了《傷寒論》，突然發(fā)現(xiàn)還有一張治療痹證非常好用的方劑，就是柴胡桂枝湯。
劉某，女，68歲。4月6日初診。近1年來(lái)周身不適，周身關(guān)節(jié)游走性疼痛，左足大趾腫痛(皮色不變)，影響走路。納食好，大小便正常，精神尚好。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)弦。
我們?cè)谂R床上經(jīng)常能聽(tīng)到病人的這種訴說(shuō)，全身不舒服，具體怎么個(gè)不舒服法，他也說(shuō)不清楚，就是全身不舒服。我們不要不重視這種表述，這種表述意味著什么？不是營(yíng)衛(wèi)不和，就是表里不和，要不就是營(yíng)衛(wèi)表里都不和。
只要把營(yíng)衛(wèi)表里和了，病人就會(huì)覺(jué)得全身輕松。病人在全身不舒服的基礎(chǔ)上，有關(guān)節(jié)游走性疼痛，一會(huì)兒膝關(guān)節(jié)疼痛，一會(huì)兒手肘關(guān)節(jié)疼痛，一會(huì)踝關(guān)節(jié)疼痛，不固定，但是，這里有一個(gè)固定的痛，就是足大趾腫痛。其他一切都還比較正常。大小便正常，精神也好，飲食也還可以。這樣看起來(lái)，沒(méi)有里證。
那么這個(gè)患者應(yīng)該是一個(gè)痹證，那是風(fēng)痹還是寒痹還是濕痹還是熱痹？還是風(fēng)寒濕都有？好象都不典型。從游走性特性來(lái)說(shuō)，我們似乎可以看成是風(fēng)痹。如果是風(fēng)痹，我們是不是應(yīng)該祛風(fēng)止痛？還是應(yīng)該開(kāi)太陽(yáng)呢？經(jīng)方就是開(kāi)太陽(yáng)，時(shí)方就是祛風(fēng)止痛。
但是，這個(gè)患者的脈是細(xì)弦的，脈不浮，按道理來(lái)說(shuō)，如果我們要開(kāi)太陽(yáng)，祛風(fēng)濕，脈應(yīng)該偏浮，脈不浮，不可以單純的開(kāi)太陽(yáng)。
證屬營(yíng)衛(wèi)不暢，氣血痹阻。治以通調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血、活血行痹為法，方用柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減。柴胡9g、桂枝9g、赤芍12g、黃芩12g， 姜半夏9、,茯苓15g、桃仁12g、丹皮15g、川膝15g,、生甘草3g。7劑水煎服。
這個(gè)方劑就是柴胡桂枝湯把溫補(bǔ)的藥去掉了，芍藥用的是赤芍，主要考慮它通行氣血，在柴胡桂枝湯去掉溫補(bǔ)藥的基礎(chǔ)上合用了桂枝茯苓丸，加了一味川牛膝。這個(gè)方劑等于是三張方劑把溫補(bǔ)的藥去了加了一味牛膝。
我們看了這個(gè)方劑，覺(jué)得好象是通的，為什么關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)非就是不通嘛，不通則痛。為什么全身不舒服了，無(wú)非不就是不通了，不和了，那么，我們用柴胡湯和表里，桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)。由于她痹證時(shí)間有點(diǎn)長(zhǎng)，一年了，還有一個(gè)就是腳的大趾是腫痛的，于是考慮到了血分的瘀阻，這才合用了一個(gè)桂枝茯苓丸。
這樣分析過(guò)來(lái)，我們治療風(fēng)痹或者風(fēng)寒痹或者風(fēng)濕痹常用的治法還是有差別的。
4月13日二診，藥后關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，大便偏稀。上方加生蒼術(shù)12g，7劑水煎服。4月20日三診，關(guān)節(jié)疼痛已止，大便日1次。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩。上方生甘草改炙甘草，加仙靈脾12g。7劑水煎服。藥后無(wú)不適，停藥。
從正面往下走，覺(jué)得還是比較順暢，但是，我們反回來(lái)看，內(nèi)科里面對(duì)痹證的治療，很少?gòu)倪@個(gè)角度去引導(dǎo)我們后學(xué)者。
本案辨證，既不易辨出小柴胡湯證，也不易辨出桂枝湯及桂枝茯苓丸證。從關(guān)節(jié)游走性疼痛一癥，似可辨為行痹而宜取用羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)治痹之品。
桂枝湯中的芍藥，如用赤芍藥，則桂枝配赤芍藥，具有溫通營(yíng)衛(wèi)、通行氣血之功。我們調(diào)和營(yíng)衛(wèi)有汗出的營(yíng)衛(wèi)不和的病證，我們用的是桂枝配白芍。而營(yíng)衛(wèi)不通，氣血不通的這類(lèi)痹證的時(shí)候，我們是溫通營(yíng)衛(wèi)，通行氣血，用的是桂枝配赤芍。
小柴胡湯通達(dá)表里.上下，合以桂枝湯溫通氣血，則柴胡桂枝湯可廣泛應(yīng)用于氣血痹阻之痹證類(lèi)病變。這是由柴胡桂枝湯治療傷寒轉(zhuǎn)入治療雜病。痹證應(yīng)該把它歸類(lèi)于雜病，而轉(zhuǎn)入治療雜病，它的用法是不一樣的，它的功效也是不一樣的。
由治療傷寒轉(zhuǎn)入治療雜病的時(shí)候，很多時(shí)候，是用不著方劑里面溫補(bǔ)類(lèi)的藥的，或者說(shuō)是一開(kāi)始是用不著的。因?yàn)闇匮a(bǔ)類(lèi)的藥不利于氣血的能行，不利于經(jīng)絡(luò)的通暢。
柴胡桂枝湯加減治療新痹而表現(xiàn)為多處關(guān)節(jié)疼痛者，柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減治療久痹而表現(xiàn)為多處關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)腫痛者。如果是新痹，沒(méi)有理由合用桂枝茯苓丸，單用柴胡桂枝湯加減就可以。如果久痹，就可以合用桂枝茯苓丸，這也可以作為我們臨床治療痹證的一部分固定的組方或者固定的用方。
這樣用起來(lái)，取代不了羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)這一類(lèi)的用法，這應(yīng)該是兩類(lèi)用法，但是，毫無(wú)疑問(wèn)的，這種用法也是用羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)這一類(lèi)的用法取代不了的。我們經(jīng)?？吹接胁糠直宰C患者，羌活、防風(fēng)反復(fù)使用，用多了以后，病人的體質(zhì)越來(lái)越虛，出汗越來(lái)越多。但是用上羌活、防風(fēng)，每次用上都是管用的。但是，越用病癥會(huì)越重，病人會(huì)越來(lái)越虛。
而我們用柴胡桂枝湯，我們發(fā)現(xiàn)在治療痹證的同時(shí)，患者的體質(zhì)在改善，然后，在后期，逐漸加溫補(bǔ)的藥，當(dāng)患者的體質(zhì)復(fù)原的時(shí)候，也許，這個(gè)病就徹底好了。
有時(shí)候，臨床上治療痹證，經(jīng)常用到羌活，獨(dú)活，防風(fēng)這一類(lèi)的方藥，有沒(méi)有西藥解熱鎮(zhèn)痛用的那一類(lèi)的作用呢？總歸可能差不多，晚上一用，一發(fā)汗，痹痛好了或者是減輕了，過(guò)一段時(shí)間又開(kāi)始了。越用汗越多，汗越多，體質(zhì)越虛。
本案辨證著眼于周身不適一癥而取用柴胡桂枝湯治療，著眼于流通周身氣血，取效多較治療行痹常法為佳。病程較長(zhǎng)，且足趾腫痛，故合用桂枝茯苓丸加川牛膝加強(qiáng)行血通痹之效。
患者是以關(guān)節(jié)疼痛來(lái)就診，而醫(yī)生的著眼點(diǎn)或者辨證很關(guān)鍵的一個(gè)點(diǎn)是：患者的周身不適，象這種對(duì)主證的把握或者對(duì)主證的選擇，可能也是我們臨床上很大的一個(gè)課題。主證一但偏了，治法用法跟著就偏了，在一定程度上，主證給我們指引的是方向。
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