有陽明證，不吐不下，心煩，為什么不吐不下呢？因為胃腸里的津液不夠了，胃里沒有津液會出現(xiàn)什么情況呢，胃氣不和，我們吃進去的食物就停在了胃和十二指腸這個地方（見下圖），食物攪碎以后，本來是要順著津液從十二指腸進入到小腸，但是，津液不夠了，津液怎么會不夠呢，不該吃桂枝湯的時候吃了桂枝湯，胃里的津液被發(fā)散掉了，胃里沒有水，吐是吐不出來，下是下不去，所以就不吐不下，但是，食物在胃和十二指腸里面，它會發(fā)酵啊，產生的氣體就會往上走，到了胸膈就會出現(xiàn)心煩，到了腦部就會出現(xiàn)譫語，這種情況就是用調胃承氣湯的時候，把十二指腸的食物清理出來。
我們怎么知道堵在了十二指腸，臨床上，通常會用到腹診，病人胸脹滿，說胡話的時候，我們用手去壓一下患者的腹部，肚臍上方，差不多就是建里和下脘的位置（如下圖），我們知道拒按為實，喜按為虛，這個地方會有壓痛，有壓痛就是實，有實就要攻。當中脘到神闕這一段有壓痛點的時候，就是開調胃承氣湯。臨床中也經(jīng)常用于口臭，反胃，胸腹脹滿打嗝，腹痛，腸梗阻，胃熱引起的各種癥狀，例如象胃熱引起的牙齒痛，多食善饑啊，口齒咽喉腫痛啊，其實說這些癥狀都是因為有東西堵在胃的下口到十二指腸這一段，因發(fā)酵生成的氣體往上沖引起的。
由于這個調胃承氣湯它可以調和腸胃，承順胃氣，驅除腸胃里的積熱，使胃氣得和，氣機相接而消除各種癥狀，所以就把它叫做調胃承氣湯，關于調胃承氣湯在傷寒論中有好幾個條辨里都講到了，條辨第70條，第94條，第105條，第123條，第207條，第248條，第249條都提到了調胃承氣湯，后面講到這些條辨的時候還會講。
關于承氣湯有三個，我們前面早已經(jīng)提過，調胃承氣，小承氣和大承氣，這里只介紹調胃承氣，后面我們會一一的講，講完三個承氣湯以后再進行對比，看看各有哪些不同。
我們在用調胃承氣湯的時候，不要開的太多，主要就是把堵在十二指腸里的東西清一下就可以了。既然是堵了，那就是有實，有實就要去實，去攻堅。
調胃承氣湯里主要有哪些藥呢，首先一個就是大黃，這個大黃在中藥里面是屬于通便的，也就是說，它專門是去實的，它是一味苦寒的藥，所以，對于胃腸實熱有積滯，特別是大便秘結，有很厲害的瀉下攻積作用，在三個承氣湯中都用到了大黃。
還有一味主要的藥就是芒硝，芒硝的性也是苦寒的，但是它的味是咸的，在中醫(yī)基礎理論里面說到，咸能軟堅，所以芒硝就具有了瀉下通便，潤燥軟堅，清火水腫的功效，所以芒硝就專門把堵在肚子里面的硬東西打散，但是在用芒硝的時候不能與藥一起煮，芒硝是生用，芒硝的生用有兩種，第一種就是湯藥已經(jīng)煮好了，已經(jīng)關火或者已經(jīng)把電拔掉了，趁那個湯藥還在沸騰的時候，馬上把芒硝倒進去，用它的余熱把芒硝煮一下。第二種就是在吃藥的時候，把芒硝直接放在碗里，再把滾燙的湯藥倒在碗里，讓芒硝化掉。
如果我們在單用大黃去實的時候，會硬把腸胃里的實拉出來，這個時候，病人的胃會很難過，由于胃里沒有津液，會造成胃痛，同時還會造成里急后重，想拉又拉不出來，所以為了避免這樣的情況，于是，就加了炙甘草，甘草它可以和中，還可以解毒，炙甘草它可以入胃生津液，這在中醫(yī)里有一個專門的名詞就叫做增液行舟。
我們把這三味藥大黃，芒硝，炙甘草混在一起就是調胃承氣湯了方子了，這三味藥的用量比例二一一：大黃12克，芒硝6克，炙甘草6克，但是在這里的大黃要求用酒洗過，中醫(yī)里面講到泡炙法的時候，只要用酒炙過以后，都是取它的升提功能。如果你用生大黃，吃下去就有可能馬上拉肚子，大黃還有一個名字叫“川軍”，所以它清理腸胃很厲害的，大黃消導下來的硬塊用芒硝打散，大黃配芒硝，吃了以后，馬上就會拉肚子，所以，芒硝生用的力量最強。
為了讓大黃只清理十二指腸這個地方，所以就要用酒洗，酒的性是升發(fā)的，酒洗過以后的大黃，就會有升提的功能，這就是用到了中醫(yī)取象比類的概念。
在這里我們把傷寒論條辨第32進行一下總結，條辨第32講了三個方劑，一個是甘草干姜湯，一個是芍藥甘草湯，再一個就是調胃承氣湯。經(jīng)方就是一個癥一個處方，在條辨32條講的這三個方劑，主要就是誤用了桂枝湯以后，產生的病變進行彌補的措施。從這些彌補的措施里面，我們理解到了還有其他的功能在里面。
張仲景曾經(jīng)立法，凡是有表證兼有里面有虛寒的病人，必須要先溫其里而后攻其表，如果里證是實的，就可以先解表再攻里，如果里證是虛的，就要先把里寒溫起來，再去解表。如果病人身體歷來就很虛，體力和津液都不足，這個時候不能用桂枝湯去發(fā)表，要先把里陽壯起來，再去解表。
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