傷寒論第56條：傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，若頭痛者必衄。宜桂枝湯。
“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”這里的傷寒兩字，應(yīng)該做廣義的傷寒來理解。即感受了外邪，患了外感病。外感之后可以出現(xiàn)很多癥狀，比如惡寒發(fā)熱身疼痛等等，都是常規(guī)的癥狀。但是本條患者最明顯的癥狀不是上述的那些，而是不大便六七日，便秘一個星期了，而且還有頭疼，有發(fā)熱等等。這里講與承氣湯有點(diǎn)唐突，以為這里的頭痛有熱，還不能判斷是表熱還是里熱。里熱可以用承氣湯，表熱就不能用承氣湯。
所以，這句文字也許是有缺文，應(yīng)該是“傷寒不大便六七日，頭痛有里熱者，與承氣湯”，這樣就天衣無縫了。必須是有里熱，才可以用承氣湯，有半表半里的熱，也不能用承氣湯，而應(yīng)該考慮大柴胡湯。
患者最關(guān)注的癥狀可能是便秘，同時可以感受到頭疼發(fā)熱。但如果只有這些癥狀，那就不是表證，因為如果有表證，就應(yīng)該有怕冷。不過臨床上有時會見到，患者對怕冷這個癥狀不敏感，不在意，甚至提都不提，他關(guān)注的只是便秘頭疼等等。
但是，有沒有怕冷癥狀，對辯證極其重要，有怕冷，可能是表證，沒有就不是表證。怕不怕冷，完全是患者的主觀感受，他不說，醫(yī)生也有其他途徑來收集癥狀進(jìn)而做出正確判斷的。比如脈浮不浮?脈浮主表。小便清，色白，則里無熱，那么他發(fā)燒就是在表。
有沒有可能在半表半里?當(dāng)然不可能，因為半表半里，有往來寒熱，小便也不會清。小便清而有熱，那么肯定是表證。，所以，“小便清者，知不在里，仍在表也”。在表當(dāng)然要發(fā)汗了。小便清者是熱不在里，而在表，是表熱。表熱必有表寒，所以要發(fā)汗解表。
有人會說表熱可能是風(fēng)熱外感，不一定有表寒，也不能用麻桂劑來解表，持這種觀點(diǎn)的人都是溫病派的，受吳鞠通的影響太深，其實所謂風(fēng)熱，無非是少陽病或陽明病初期，或者是太陽病傳經(jīng)而進(jìn)入少陽或陽明。
判斷出表里之后，如果是表證，當(dāng)然需要發(fā)汗，方劑可以是麻黃湯系列，也可以是桂枝湯系列，主要看癥狀，看有沒有汗，有汗用桂枝湯無汗用麻黃湯，這是原則，所以這里是不能確定用那個方子的。
“若頭痛者必衄”太陽病都可以有頭痛的，不論中風(fēng)還是傷寒。而衄血一般見于太陽傷寒，而且也不是必見癥狀，所以這句值得商榷。
本條的重點(diǎn)，其實就是要告訴我們，診斷要仔細(xì)，不能完全憑患者口述來做判斷，要多渠道獲取癥狀資料。本條就是教我們從小便來判斷表里。
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