伴隨著快速變化的生態(tài)環(huán)境、城市化、氣候變化、旅游業(yè)的發(fā)展以及脆弱的公共衛(wèi)生系統(tǒng)，流行病將變得更加頻繁，更加復(fù)雜，更加難以預(yù)防和控制。2019年11月發(fā)表在 Nature 上的一篇長(zhǎng)文綜述中提出，我們對(duì)流行病的概念必須從每次爆發(fā)時(shí)的危機(jī)應(yīng)對(duì)演變?yōu)橐粋€(gè)預(yù)備、應(yīng)對(duì)和恢復(fù)的綜合循環(huán)周期。這是一個(gè)將來自世界各地的知識(shí)和技能結(jié)合起來的機(jī)會(huì)，特別是處在危險(xiǎn)之中和深受影響的社區(qū)。這需要整合許多學(xué)科，不僅包括流行病學(xué)，還包括社會(huì)科學(xué)、研究與開發(fā)、外交、物流和危機(jī)管理。這就需要采取一種新的辦法，來對(duì)未來的領(lǐng)導(dǎo)人進(jìn)行流行病預(yù)防和應(yīng)對(duì)方面的培訓(xùn)。
A new twenty-first century science for effective epidemic response
https://www.nature.com/articles/s41586-019-1717-y
在1869年《自然》雜志出版第一期時(shí)，人們開始對(duì)傳染性疾病有了新的認(rèn)識(shí)。William Farr、Ignaz Semmelweis、louis-ren villerm等人的研究成果已經(jīng)發(fā)表[1]；John Snow追蹤了倫敦霍亂流行病的源頭（此時(shí)Robert Koch還沒有分離出引起霍亂的細(xì)菌）。流行病學(xué)描述了人群中疾病的流動(dòng)模式，調(diào)查這些疾病的原因，評(píng)估并控制這些疾病的各種嘗試，已成為100多年來公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)流行性傳染病的基礎(chǔ)。盡管在技術(shù)上取得了巨大的進(jìn)步和擴(kuò)展，但傳染病流行病學(xué)（infectious disease epidemiology）的理論和實(shí)踐仍跟不上21世紀(jì)流行病的性質(zhì)轉(zhuǎn)變以及應(yīng)對(duì)這些疾病所需的廣泛技能。流行病學(xué)轉(zhuǎn)變理論（epidemiological transition theory）主要關(guān)注了人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變對(duì)眾所周知的可預(yù)防的傳染病的影響，以及從傳染性疾病向非傳染性疾病的轉(zhuǎn)變。然而，很明顯，當(dāng)前的人口轉(zhuǎn)變（由人口增長(zhǎng)、快速城市化、森林砍伐、旅行和貿(mào)易全球化、氣候變化和政治不穩(wěn)定所驅(qū)動(dòng)）也對(duì)傳染性疾病的動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生了根本的影響，使得傳染性疾病的動(dòng)力學(xué)更加難以預(yù)測(cè)。我們面臨這些狀況：埃博拉（Ebola）、中東呼吸綜合征（MERS）和尼帕（Nipah）等人畜共患病爆發(fā)，耐藥菌感染增加和傳播，已知病毒媒介的生態(tài)環(huán)境顯著變化（例如，伊蚊的范圍不斷擴(kuò)大），通過全球相連的高密度城市地區(qū)進(jìn)行大規(guī)模傳播（特別是埃博拉、登革熱、流感和引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征的冠狀病毒SARS-CoV）。人口應(yīng)對(duì)這些狀況的脆弱性有所增加，這些因素和影響相互結(jié)合、相互作用，助長(zhǎng)了更為復(fù)雜的流行病。盡管與那些對(duì)人口健康造成大部分負(fù)擔(dān)的疾病相比，這些流行病很少見，但這些流行病的性質(zhì)擾亂了醫(yī)療系統(tǒng)，加劇了社區(qū)之間的不信任感，并造成了深遠(yuǎn)的長(zhǎng)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響，特別是在中低收入國家。它們不斷增加的頻率需要引起注意。正如世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）突發(fā)衛(wèi)生事件規(guī)劃執(zhí)行主任所說：“我們正在進(jìn)入高影響力流行病的新階段...這是一個(gè)新的常態(tài)，我不指望這些事件的頻率會(huì)減少”。我們必須現(xiàn)在就采取行動(dòng)，但要采取不同的行動(dòng)：需要更廣泛的基礎(chǔ)與共識(shí)，利用多個(gè)領(lǐng)域的知識(shí)和技能來加強(qiáng)傳統(tǒng)流行病學(xué)和公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)措施（如表1所示）。這些領(lǐng)域中的許多領(lǐng)域長(zhǎng)期以來都與流行病防范和應(yīng)對(duì)有關(guān)，但我們現(xiàn)在必須停止將它們視為深?yuàn)W的“好東西”，而是應(yīng)該將它們充分融入到流行病的重要規(guī)劃和應(yīng)對(duì)中。表1：納入二十一世紀(jì)流行病應(yīng)對(duì)措施的關(guān)鍵領(lǐng)域
這將要求全球公共衛(wèi)生社區(qū)作出重大改變，改變我們當(dāng)下應(yīng)對(duì)流行病的方式，改變我們預(yù)防未來流行病的方式。這將意味著重塑應(yīng)對(duì)流行病的全球衛(wèi)生架構(gòu)，并改變我們培訓(xùn)新一代研究人員和從業(yè)人員來應(yīng)對(duì)未來流行病的方式。現(xiàn)代研究文化（往往受到資助者行為的影響）要求許多研究人員專注于各自狹窄的領(lǐng)域，對(duì)轉(zhuǎn)化的重視少于對(duì)特定領(lǐng)域創(chuàng)新的重視。雖然這種孤立的研究環(huán)境在全球衛(wèi)生方面帶來了重大進(jìn)展，但它不適合用于流行病的轉(zhuǎn)變階段：迅速演變的高影響力事件將不經(jīng)?；?dòng)的社區(qū)、應(yīng)對(duì)者和研究人員聚集在一起。在各自社區(qū)內(nèi)被廣泛接受的不同假設(shè)、文化和做法，使得在疫情爆發(fā)情況下開展合作更具挑戰(zhàn)性。成功的根本在于尊重和理解各方的貢獻(xiàn)。在一個(gè)成功整合的綜合方法中，我們每個(gè)人都必須認(rèn)識(shí)到，我們的知識(shí)和技能只是快速擴(kuò)展的應(yīng)對(duì)方案中的一小部分（如方框1所示）。我們需要了解研究的主要趨勢(shì)，和這些趨勢(shì)如何以及何時(shí)會(huì)影響對(duì)流行病的應(yīng)對(duì)，開展新的研究以加強(qiáng)我們使用其它領(lǐng)域來提供的支持，并學(xué)會(huì)在多利益攸關(guān)方的情況下開展工作（包括有時(shí)候作為關(guān)鍵辯論的一員，提出更好的做法）。這種方法的核心是處于危險(xiǎn)之中的社區(qū)和受到流行病影響的社區(qū)：當(dāng)?shù)厝嗣袷侨魏我咔榈牡谝粦?yīng)對(duì)者，讓他們參與預(yù)備和應(yīng)對(duì)活動(dòng)至關(guān)重要。這些社區(qū)，含地方和地區(qū)衛(wèi)生當(dāng)局、國家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和國際組織（包括公共衛(wèi)生部門以外的許多重要伙伴）都必須支持這個(gè)綜合統(tǒng)籌的辦法。特別是，世衛(wèi)組織可以發(fā)揮關(guān)鍵作用，利用其獨(dú)特的授權(quán)，不是去領(lǐng)導(dǎo)預(yù)備、應(yīng)對(duì)和恢復(fù)的方方面面，而是改變其應(yīng)對(duì)方案，促進(jìn)與其它組織的一體化，并確保自下而上地建立問責(zé)制。十九世紀(jì)和二十世紀(jì)的流行病學(xué)
在19世紀(jì)30年代和40年代，席卷歐洲的霍亂流行病推動(dòng)了全球進(jìn)入“傳染病外交”的新時(shí)代。各國認(rèn)識(shí)到傳染不會(huì)止于邊境，因此，多邊合作對(duì)于保護(hù)公民免受致命性流行病的危害至關(guān)重要。19世紀(jì)下半葉，細(xì)菌理論的發(fā)展改變了人們對(duì)傳染原因的認(rèn)識(shí)，為科學(xué)研究和臨床反應(yīng)提供了依據(jù)。科學(xué)的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為疫苗和抗生素，而且兒童保健、衛(wèi)生、清潔水和衛(wèi)生設(shè)施在20世紀(jì)變得很普遍。結(jié)果，麻疹和腮腺炎等兒童疾病變得少見，天花最終被根除了，除少數(shù)國家外，小兒麻痹癥幾乎被消滅了。許多人認(rèn)為傳染性疾病很快就會(huì)成為歷史。人們經(jīng)常引用Frank Macfarlane Burnet爵士在20世紀(jì)70年代的講話，他說，新疾病的出現(xiàn)遙遙無期，“傳染病的未來將非常黯淡”。圖2：基因組學(xué)儀器
盡管高收入國家把醫(yī)療保健的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了非傳染性疾?。ㄟ@些疾病對(duì)本國公民的健康構(gòu)成了相當(dāng)大且日益沉重的負(fù)擔(dān)），但傳染性疾病并未消失。瘧疾和結(jié)核病等一些地方性傳染病不易被消滅，而新型的流行性與大流行性疾病又出現(xiàn)了。埃博拉病毒是在20世紀(jì)70年代首次被發(fā)現(xiàn)的，艾滋病病毒是在20世紀(jì)80年代，尼帕病毒是在20世紀(jì)90年代，SARS病毒和MERS病毒是在21世紀(jì)初，此后又發(fā)現(xiàn)了更多的病毒。傳染病流行病學(xué)領(lǐng)域的研究遠(yuǎn)未變得“非常乏味”，它有時(shí)甚至難以適應(yīng)疫情的發(fā)展：早在1990年，倍受尊敬的研究人員就利用19世紀(jì)的流行病學(xué)“法則”來預(yù)測(cè)艾滋病的流行，然而事實(shí)證明這些預(yù)測(cè)值被大大低估了。其它領(lǐng)域的進(jìn)展為流行病學(xué)的發(fā)展提供了新機(jī)遇。2001年，《國際流行病學(xué)期刊》的編輯們挑釁地問道，如果有一天，基因組學(xué)解釋疾病的能力超過了流行病學(xué)家描述疾病的能力，那么流行病學(xué)的研究是不是該結(jié)束了。他們的結(jié)論是，基因組學(xué)有可能像一個(gè)世紀(jì)前細(xì)菌學(xué)理論的興起一樣，對(duì)流行病學(xué)產(chǎn)生積極的影響。自20世紀(jì)80年代以來，至少有150種影響人類的病原體被確定為正在出現(xiàn)、正在重新出現(xiàn)或正在進(jìn)化，而抗菌素耐藥性的不斷增加，有可能使瘧疾等以前得到控制的傳染病變得無法治愈，這也限制了我們控制其流行潛力的能力。人口轉(zhuǎn)變?cè)诤艽蟪潭壬贤苿?dòng)了這一趨勢(shì)：人類社會(huì)有史以來第一次變得更城市化而非農(nóng)村化，在人口稠密的地區(qū)聚集了大量的人口（通常還有動(dòng)物）。農(nóng)業(yè)和林業(yè)實(shí)踐正在改變?nèi)恕?dòng)物和我們各自棲息地之間的關(guān)系。世界各地的旅行更加便捷，因此移民、貿(mào)易和旅游使更多的人互相接觸，從而影響疾病的傳播。氣候變化對(duì)生態(tài)系統(tǒng)和環(huán)境有較大影響，尤其是在改變疾病媒介的棲息地和遷徙習(xí)性方面。醫(yī)療系統(tǒng)薄弱的國家不大可能在不損害日常服務(wù)的情況下應(yīng)付多種緊急需求或從中恢復(fù)過來。國家結(jié)構(gòu)和國家機(jī)構(gòu)中的不公平和不信任加劇了人民的脆弱性。沖突增加了流行病的風(fēng)險(xiǎn)，使得應(yīng)對(duì)流行病幾乎是不可能的。自2000年以來，世界上爆發(fā)了幾起埃博拉疫情（包括歷史上最大的兩次），更不用說SARS、MERS、Nipah、甲型H5N1流感病毒、黃熱病、寨卡病毒（ Zika）和登革熱的持續(xù)傳播了。各種流行病相互重疊、相互碰撞，但全世界目前尚無能力應(yīng)對(duì)多種公共衛(wèi)生突發(fā)事件造成的日益沉重的負(fù)擔(dān)。因此，為流行病做預(yù)備，需要將全球衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)和政治系統(tǒng)整合起來，就像將傳染病流行病學(xué)、轉(zhuǎn)變研究和開發(fā)、社區(qū)參與整合起來一樣。應(yīng)對(duì)疫情的主要領(lǐng)域
流行病代表著跨越國界和整個(gè)社會(huì)的共同風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療系統(tǒng)、日常保健、對(duì)政府的信任、旅行、貿(mào)易和商業(yè)，所有這些都會(huì)在疫情期間受到破壞。面對(duì)如此廣泛的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)備工作和應(yīng)對(duì)工作必須由國家全權(quán)負(fù)責(zé)和領(lǐng)導(dǎo)，得到國際上的支持，并在全社會(huì)推行。一些舉措已開始建立框架，以實(shí)現(xiàn)這種協(xié)調(diào)。例如，世衛(wèi)組織的大流行性流感防范框架（ Pandemic Influenza Preparedness Framework）集結(jié)了各國、各行業(yè)、其他利益攸關(guān)方和世衛(wèi)組織，以實(shí)施全球性的大流行性流感防范和應(yīng)對(duì)措施[3]。應(yīng)對(duì)疫情的重點(diǎn)是通過國家和地區(qū)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立協(xié)調(diào)的地區(qū)和國家專業(yè)知識(shí)、資源和能力。這就給自身帶來挑戰(zhàn)：機(jī)構(gòu)治理、領(lǐng)導(dǎo)能力、協(xié)作和干預(yù)措施必須無懈可擊，否則不端行為可能會(huì)激增。濫用應(yīng)對(duì)疫情的資金、資源和人力本身就是令人厭惡的，這也會(huì)損害人民對(duì)應(yīng)對(duì)疫情組織的信任，從而延長(zhǎng)疫情的爆發(fā)。治理的關(guān)鍵組成部分包括提前起草政策，并愿意在流行病期間執(zhí)行這些政策以收集和共享數(shù)據(jù)。這些政策必須足夠靈活，以使受影響的社區(qū)和國家能夠保留對(duì)應(yīng)對(duì)措施的自主權(quán)，同時(shí)利用國際專業(yè)知識(shí)來尋找盡可能最佳的應(yīng)對(duì)措施。治理還應(yīng)包括疫情爆發(fā)期間疫苗和治療的批準(zhǔn)流程。然而，很顯然，領(lǐng)導(dǎo)、治理和實(shí)施的重心必須放在最需要的地方，這樣才能真正發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)、治理和實(shí)施的作用。1971年，Julian Tudor Hart提出了逆向照顧法則（inverse care law）：“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療照顧的可得性往往與服務(wù)對(duì)象的需求成反比”。類似于逆向照顧法則的知識(shí)可以應(yīng)用于公共衛(wèi)生和流行病學(xué)方面。傳統(tǒng)上歐洲和美國更傾向于使用這些領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)。當(dāng)然，高收入國家也不能免遭與流行病相關(guān)的破壞，特別是在謠言傳播和對(duì)當(dāng)局和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日益不信任的時(shí)代。然而，重心必須轉(zhuǎn)移，使得具有全球代表性的分布式合作中心網(wǎng)絡(luò)能夠共同覆蓋現(xiàn)實(shí)中迫切需要這些技能的地區(qū)。國際合作仍然是重要的；但是，加強(qiáng)中低收入國家的流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和實(shí)驗(yàn)室能力也至關(guān)重要。協(xié)同的干預(yù)措施不應(yīng)僅限于重大疫情爆發(fā)時(shí)，而應(yīng)納入常規(guī)的互動(dòng)中。
圖3：逆向照顧法則——優(yōu)質(zhì)醫(yī)療照顧的可得性往往與服務(wù)對(duì)象的需求成反比地區(qū)和國家疾病控制中心發(fā)揮越來越大的作用，可以支持能力、資源、專業(yè)知識(shí)和治理。美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）除了保護(hù)美國人口外，還在世界各地提供其專業(yè)知識(shí)。2004年，歐洲疾病控制中心開始運(yùn)作，2015年中國疾病控制中心開始運(yùn)作，2017年非洲疾病控制中心開始運(yùn)作。這些中心之間的網(wǎng)絡(luò)和聯(lián)系加強(qiáng)了它們的所有工作，并對(duì)中低收入國家的公共衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生了積極影響，當(dāng)然，它們?cè)诟倪M(jìn)數(shù)據(jù)共享和實(shí)驗(yàn)室使用方面還有更多工作可以做。在19世紀(jì)30年代席卷歐洲的霍亂浪潮中，整個(gè)歐洲大陸都發(fā)生了騷亂：醫(yī)生、護(hù)士和藥劑師被殺害，醫(yī)院和醫(yī)療設(shè)備被毀壞。今天也有類似的報(bào)道，通常來自那些事前沒有與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極合作的社區(qū)。因此，國家或國際的公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)只是為了應(yīng)對(duì)一種“新的”疾病，社區(qū)和這些團(tuán)隊(duì)之間的合作，不能假裝互相信任，而必須雙方都互相信任。社區(qū)必須在疫情爆發(fā)之前就開始參與，確保病人、其家人和其社區(qū)成為所有公共衛(wèi)生的中心，這對(duì)于成功預(yù)防和應(yīng)對(duì)流行病至關(guān)重要。沒有社區(qū)的支持，就沒有公共衛(wèi)生。例如，如果有更多的國家和地區(qū)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立基于社區(qū)事件的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，這將改善疾病事件的早期發(fā)現(xiàn)。社區(qū)是第一個(gè)知道什么時(shí)候發(fā)生了異常事件的集體，因此，培訓(xùn)和動(dòng)員社區(qū)志愿者報(bào)告這類事件，是迅速發(fā)現(xiàn)疾病并從根源上控制疾病的一種低成本高效益的方法。這也將有助于維持社區(qū)和應(yīng)對(duì)疫情的組織之間的合作。此外，改善社區(qū)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)之間的信息流，有助于更好地了解當(dāng)?shù)厣鐣?huì)網(wǎng)絡(luò)，以追蹤個(gè)人和地方之間傳播鏈，作為其它追蹤手段的補(bǔ)充。信息流中的一環(huán)可能是社區(qū)本身，也可能是看到一群生病的動(dòng)物的獸醫(yī)，或者是在基層醫(yī)療中照顧病人的護(hù)士和醫(yī)生，或者可能是在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中經(jīng)常被遺忘的團(tuán)隊(duì)，例如在重癥護(hù)理機(jī)構(gòu)中工作的團(tuán)隊(duì)；令人震驚的是，Nipah、SARS、MERS和甲型H5N1流感的第一個(gè)病例都是由重癥護(hù)理機(jī)構(gòu)的臨床團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)的。一個(gè)具有包容性的、涵蓋全社會(huì)的方法是具有挑戰(zhàn)性的，在發(fā)生沖突的地區(qū)或沖突發(fā)生后的地區(qū)，這些挑戰(zhàn)可能會(huì)更大。戰(zhàn)爭(zhēng)和沖突增加了流行病的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槿藗兯奶幎惚鼙﹣y，醫(yī)療服務(wù)變得更加難以維持；并且戰(zhàn)爭(zhēng)和沖突使公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)措施容易受到干擾，從而降低其有效性。而且，溝通不暢、互不信任、疾病會(huì)和暴力相互助長(zhǎng)，形成惡性循環(huán)。然而，即使是在不穩(wěn)定的情況下（例如2018年8月埃博拉疫情在剛果民主共和國的北基伍省和伊圖里省蔓延），讓當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)參與公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)仍然是最重要的。在政治不穩(wěn)定的環(huán)境中應(yīng)對(duì)流行病將變得更加普遍，這似乎是不可避免的。技術(shù)熟練的談判人員及維和人員必須更好地融入應(yīng)對(duì)小組，因此，同樣至關(guān)重要的是，受影響社區(qū)和外部應(yīng)對(duì)人員必須對(duì)這樣具有挑戰(zhàn)性的工作環(huán)境有更深入的認(rèn)識(shí)。社會(huì)科學(xué)家長(zhǎng)期以來一直在將他們的技能和知識(shí)應(yīng)用于流行病的應(yīng)對(duì)，近年來他們的作用越來越明顯。社會(huì)科學(xué)以社區(qū)為重點(diǎn)，使流行病的應(yīng)對(duì)變得人性化，幫助人們?cè)黾訉?duì)防疫工作的理解，并揭示防疫工作或當(dāng)?shù)貞?yīng)對(duì)舉措與傳播風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系。人道主義行動(dòng)社會(huì)科學(xué)平臺(tái)（Social Science in Humanitarian Action Platform）已經(jīng)成功地向公眾提供流行病發(fā)生地的快報(bào)和簡(jiǎn)報(bào)。全球傳染病防控研究合作組織（Global Research Collaboration for Infectious Disease Preparedness）也建立一個(gè)社會(huì)科學(xué)研究資助者論壇來推動(dòng)該領(lǐng)域的研究，他們認(rèn)識(shí)到，在疫情的預(yù)備和應(yīng)對(duì)中社會(huì)科學(xué)經(jīng)常缺位，或者事后才想起來用社會(huì)科學(xué)來解決一個(gè)本應(yīng)該被預(yù)見的問題。流行病應(yīng)對(duì)者和社會(huì)科學(xué)家如何充分利用彼此的專業(yè)知識(shí)？社會(huì)科學(xué)的數(shù)據(jù)如何適應(yīng)應(yīng)對(duì)流行病的更廣泛的信息架構(gòu)？對(duì)于這些方面，我們?nèi)杂性S多東西要學(xué)習(xí)。例如，21世紀(jì)利用行為監(jiān)測(cè)來應(yīng)對(duì)疾病爆發(fā)將是至關(guān)重要的。行為監(jiān)測(cè)有助于提高對(duì)艾滋病病毒的認(rèn)識(shí)，對(duì)確定艾滋病病毒感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群非常關(guān)鍵。在我們應(yīng)對(duì)未來的傳染病時(shí)，人類行為將繼續(xù)發(fā)揮重要作用。例如，西非的埃博拉病毒爆發(fā)可能始于2013年12月之前，但是花了幾個(gè)月的時(shí)間才發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院傳播和傳統(tǒng)的掩埋做法是其迅速傳播的主要原因。移動(dòng)電話、無線網(wǎng)絡(luò)連接和社交媒體活動(dòng)的日益普及，提高了利用這些工具來收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析（如流行病學(xué)研究、診斷、埃博拉疫情期間的人口流動(dòng)分析或流感發(fā)病率的實(shí)時(shí)分析）的可能性。未來在預(yù)測(cè)技術(shù)、機(jī)器學(xué)習(xí)和人工智能方面的發(fā)展將為走向“精準(zhǔn)公共衛(wèi)生”帶來更多機(jī)會(huì)（如方框2所示）。然而，使用人們提供的數(shù)據(jù)正受到嚴(yán)格的控制，而且，如果沒有在國家級(jí)別上證明監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的總體有效性，說服各國投資一個(gè)新的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)將是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。即便如此，基于技術(shù)的解決方案也應(yīng)與基于社區(qū)的方案和其它現(xiàn)有的流行病預(yù)備和應(yīng)對(duì)系統(tǒng)集成在一起，因?yàn)樵诓煌瑖摇⒌貐^(qū)和社區(qū)之間實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)，監(jiān)測(cè)工作更為有效。為此，科研人員正在開發(fā)一套指南和開放獲取的標(biāo)準(zhǔn)化工具，用于報(bào)告疾病病例、同意書、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和培訓(xùn)材料、經(jīng)過適當(dāng)驗(yàn)證的診斷方法以及咨詢公共衛(wèi)生和獸醫(yī)衛(wèi)生質(zhì)量保證小組的渠道。市民參與數(shù)據(jù)收集的上升趨勢(shì)也值得鼓勵(lì)——使用蚊子識(shí)別程序可以收集到遠(yuǎn)超出監(jiān)測(cè)常規(guī)蚊子收集到的數(shù)據(jù)。這樣，市民就可以將信息輸入到公共衛(wèi)生系統(tǒng)中，并且反饋回路提供了一種快速直接的方式，向市民提供他們可以采取的可能行動(dòng)的詳細(xì)信息。基因組流行病學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展不僅可能有助于診斷和監(jiān)測(cè)，還可以提供信息，以跟蹤埃博拉等病毒在流行病期間的演變。有時(shí)候，它可以比傳統(tǒng)的流行病學(xué)更好地檢測(cè)到疫情的爆發(fā)，這說明有必要把這些工具放到同一個(gè)工具箱中。2018年尼日利亞暴發(fā)大規(guī)模拉沙熱（Lassa fever）疫情，在這期間，實(shí)時(shí)基因組測(cè)序提供了明確的證據(jù)，表明這種快速增長(zhǎng)不是由于單個(gè)拉沙病毒變異，也不是由于持續(xù)的人際傳播。相反，這次疫情爆發(fā)的特征體現(xiàn)在地理上形成病毒多樣性，因?yàn)橹饕恿髯璧K了嚙齒類動(dòng)物宿主的遷移，這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于控制疫情至關(guān)重要。在中低收入國家，在地區(qū)和國家兩級(jí)，用適當(dāng)?shù)纳镄畔⒎治黾夹g(shù)來進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)序，這種能力的發(fā)展和維持將是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。此外，對(duì)相對(duì)高科技能力（如實(shí)時(shí)測(cè)序）的投資正遇到其它更為基礎(chǔ)的需求的競(jìng)爭(zhēng)，例如初級(jí)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備和培訓(xùn)。中低收入國家還必須在各種流行病之間培養(yǎng)政治參與：如果缺乏政治意愿，即使有建設(shè)能力，在疫情期間提供技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室支持也是不足以應(yīng)對(duì)疫情的。然而，如果有適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，并且有可獲得且可信賴的數(shù)據(jù)共享和治理機(jī)制，資源有限的實(shí)驗(yàn)室也許能夠在二十一世紀(jì)發(fā)揮作用。疫苗接種是最有效的公共衛(wèi)生干預(yù)措施之一，必須鼓勵(lì)研發(fā)疫苗的新型策略，例如自2015年以來埃博拉疫情期間使用環(huán)形接種法作為臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。在2013-2015年西非流行病爆發(fā)之初，基于長(zhǎng)期的臨床前研究歷史，候選疫苗已經(jīng)在開發(fā)中，但還要及時(shí)進(jìn)行臨床試驗(yàn)才有效，這仍然需要做大量工作。2015年，寨卡病毒在國際上首次被公認(rèn)為可能導(dǎo)致出生缺陷的病原體，當(dāng)時(shí)幾乎沒有任何研究，也沒有處于研發(fā)后期的疫苗。兩年半后，盡管仍存在進(jìn)一步發(fā)展的挑戰(zhàn)，但已有三項(xiàng) I 期臨床試驗(yàn)報(bào)告了結(jié)果。這類產(chǎn)品缺乏高盈利的市場(chǎng)，這意味著制藥公司缺乏在流行病之間開展這項(xiàng)工作的動(dòng)力。諸如流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟（Coalition for Epidemic Preparedness Innovations）這樣的組織正試圖積極地破壞流行病疫苗的融資模式，而國際協(xié)調(diào)小組（International Coordinating Group）維護(hù)著腦膜炎球菌疫苗、黃熱病疫苗和口服霍亂疫苗的庫存，以最大程度減少由于生產(chǎn)能力有限而造成的潛在延誤。圖4：流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟組織
同樣，如果要使用研究性治療方法或疫苗來應(yīng)對(duì)某種流行病，就必須事先與處在危險(xiǎn)之中的社區(qū)一起規(guī)劃倫理準(zhǔn)則，管理知情同意并將倫理準(zhǔn)則引入臨床環(huán)境中（如方框3所示）。一旦方案可行，應(yīng)立即創(chuàng)建臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。重要的是要考慮如何將得到的數(shù)據(jù)添加到以前的試驗(yàn)中，并影響未來流行病的試驗(yàn)方法。例如，2013-2015年埃博拉疫情期間的研究使治療藥物取得了進(jìn)展，目前正在剛果民主共和國持續(xù)爆發(fā)的疫情中試驗(yàn)該藥物。流行病期間和流行病之間的科學(xué)進(jìn)展必須與其它工作流相匹配，例如供應(yīng)鏈物流的準(zhǔn)備和與高危人群的溝通。必須為未來的一系列疫情制定計(jì)劃，以進(jìn)行適應(yīng)性的、多年的、多國的研究。類似的計(jì)劃需要繼續(xù)進(jìn)行臨床前研究，以確保未來有疫苗和治療方案可以使用。“一體化健康（One Health）”一詞表明人類、動(dòng)物和生態(tài)系統(tǒng)的健康是緊密相連的，需要在彼此的背景下進(jìn)行研究（如圖3）。環(huán)境的變化，無論是自然的還是人為的，都會(huì)以多種復(fù)雜的方式影響病原體、病毒媒介和宿主之間的相互作用，使得地方病、流行病和人畜共患病的發(fā)生或減少難以預(yù)測(cè)，而動(dòng)物疾病的流行可能對(duì)社區(qū)獲取食物構(gòu)成挑戰(zhàn)。由于野生動(dòng)物和家養(yǎng)動(dòng)物中有大量的病毒、細(xì)菌和寄生蟲，對(duì)潛在的人畜共患病的監(jiān)測(cè)成為“一體化健康”流行病規(guī)劃的一個(gè)固有部分。現(xiàn)在，世界各地的許多機(jī)構(gòu)和國家都在使用優(yōu)先級(jí)排序工具，例如美國疾病控制中心或聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織開發(fā)的優(yōu)先級(jí)排序工具，以此來確定和優(yōu)先考慮所關(guān)注的人畜共患病。一個(gè)早期的先例是，世衛(wèi)組織、糧農(nóng)組織和世界動(dòng)物衛(wèi)生組織在2004年就出現(xiàn)的人畜共患病進(jìn)行聯(lián)合協(xié)商。了解人畜共患病宿主中的疾病生態(tài)學(xué)可能有助于產(chǎn)生預(yù)測(cè)人類疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法，從而為智能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供基礎(chǔ)。在流行病學(xué)研究、疫情預(yù)備和應(yīng)對(duì)方面資源有限的個(gè)別國家必須自己決定優(yōu)先級(jí)。然而，傳染病并不會(huì)止于邊境。同樣地，”一體化健康”的跨學(xué)科性質(zhì)意味著存在多個(gè)不同的視角，不同部門可通過這些視角評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)先級(jí)。無論是人類健康還是動(dòng)物健康，無論是生態(tài)學(xué)還是社會(huì)科學(xué)，我們必須考慮到多方面的因素，這樣“一體化健康”的方法才能起作用。流行病不僅僅造成死亡和衰弱：它們?cè)黾恿酸t(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療工作者的壓力，并從與該流行病沒有直接關(guān)系的服務(wù)中吸取資源。這可能會(huì)在人民、政府和醫(yī)療系統(tǒng)之間留下不信任的后遺癥，盡管疫情后也有發(fā)現(xiàn)更積極的結(jié)果：加強(qiáng)了社區(qū)與公共當(dāng)局之間的關(guān)系。據(jù)估計(jì)，西非埃博拉疫情的全部社會(huì)和經(jīng)濟(jì)代價(jià)高達(dá)530億美元，其中包括對(duì)醫(yī)療工作者的影響、17000名埃博拉幸存者的長(zhǎng)期狀況以及西非以外地區(qū)的治療、感染控制、篩查和人力部署的費(fèi)用。隨著醫(yī)療資源越來越多地用于應(yīng)對(duì)埃博拉疫情，入院人數(shù)下降，其它疾病造成的死亡人數(shù)明顯增加，預(yù)計(jì)費(fèi)用增加了188億美元。具有強(qiáng)大醫(yī)療系統(tǒng)的高收入國家可以承受這種壓力，但在低收入國家，這種壓力可能很快達(dá)到臨界點(diǎn)。埃博拉病毒幾乎奪去了幾內(nèi)亞1.5%的醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士的生命，塞拉利昂是6.85%，利比里亞是略高于8%。相比之下，這些國家的人口死亡率在0.02%至0.11%之間。估計(jì)該損失對(duì)產(chǎn)婦死亡率的影響，結(jié)果表明，自該流行病結(jié)束以來，每年可能有數(shù)千名婦女死于分娩。除了如此多的醫(yī)護(hù)人員慘死外，人們?cè)谝咔槠陂g不太可能使用兒童或成人的醫(yī)療服務(wù)，這表明人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度下降，甚至是擔(dān)心。最近，在剛果民主共和國一些受2018年埃博拉疫情影響的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出了免費(fèi)的非埃博拉醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致了大量的需求。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有額外的足夠的資源來滿足這么多人，這可能導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染。在疫情宣告結(jié)束之后，幸存者也需要得到長(zhǎng)時(shí)間的照料。在巴西，有3000多名兒童出生時(shí)患有小頭畸形癥，因?yàn)樗麄兊哪赣H在懷孕期間感染了寨卡病毒，這個(gè)群體的數(shù)量還在增長(zhǎng)。跟蹤這些兒童的成長(zhǎng)情況有助于增加對(duì)感染寨卡病毒的影響的了解，并有助于確定受影響家庭可能需要的醫(yī)療和社會(huì)支持，因?yàn)樵S多兒童在成長(zhǎng)過程中會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)育遲緩。二十一世紀(jì)流行病帶來的挑戰(zhàn)是真實(shí)的，而且在不斷變化：沖突、貧窮、氣候變化、城市化和更廣泛的人口轉(zhuǎn)變將加劇未來的流行病。在我們的應(yīng)對(duì)措施中，我們不能把流行病看作是離散事件，而是應(yīng)該看作是有關(guān)聯(lián)的周期，并為之做好準(zhǔn)備，即使我們無法預(yù)測(cè)具體的疫情。接下來的挑戰(zhàn)是在正確的時(shí)間，正確的區(qū)域，正確的規(guī)模上選擇正確的應(yīng)對(duì)措施。需要多加強(qiáng)調(diào)的是，吸取和利用每一個(gè)事件的積極教訓(xùn)，避免導(dǎo)致消極結(jié)果的教訓(xùn)。我們培訓(xùn)從業(yè)人員和研究人員的方式必須改變，這些人員來自與當(dāng)今流行病相關(guān)的各個(gè)領(lǐng)域。現(xiàn)代的能夠描述流行病特征的方法，以及控制流行病的最佳方式，必須超越對(duì)流行病學(xué)的狹隘定義，這種狹隘的定義在各個(gè)學(xué)科之間存在人為的障礙。相反，它必須能夠整合各種既定的和新興的科學(xué)、人文、政治、外交和安全領(lǐng)域的工具和實(shí)踐。我們認(rèn)為，這種做法必須成為世界各地公共衛(wèi)生學(xué)校課程的規(guī)范。不僅要培訓(xùn)新一代的流行病學(xué)家，使他們掌握技能、知識(shí)和網(wǎng)絡(luò)，以識(shí)別和利用一切可用工具，幫助他們有效開展工作，還必須調(diào)整應(yīng)對(duì)流行病的整體架構(gòu)。只有這樣，我們才能維持全面的有效的應(yīng)對(duì)措施，包括預(yù)防和研究，以便無論發(fā)生什么情況，我們都能遏制流行病，保護(hù)人民的生命。[1] Lilienfeld, D. E. Celebration: William Farr (1807–1883)—an appreciation on the 200th anniversary of his birth. Int. J. Epidemiol. 36, 985–987 (2007).[2] McLellan, J. S. et al. Structure of RSV fusion glycoprotein trimer bound to a prefusion-specific neutralizing antibody. Science 340, 1113–1117 (2013).[3] WHO. Pandemic Influenza Preparedness Framework for the Sharing of Influenza Viruses and Access to Vaccines and Other Benefits (WHO, 2011).
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