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中國人民解放軍總醫(yī)院老年心血管內(nèi)科 葉平

由中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會完成的《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》于2016年10月24日正式發(fā)布。新指南在2007年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》基礎(chǔ)上，充分采用我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)及臨床研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合國際最新研究成果及指南推薦，制定出更適合中國人群的血脂異常防治建議。

葉平教授

新指南繼續(xù)堅(jiān)持膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）過程中起到的致病性作用。強(qiáng)調(diào)LDL-C及TC水平對個(gè)體或群體ASCVD具有獨(dú)立致病作用。但也明確指出個(gè)體發(fā)生ASCVD危險(xiǎn)的高低還取決于同時(shí)存在的ASCVD其他危險(xiǎn)因素，為膽固醇水平與多個(gè)危險(xiǎn)因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。因此，新指南強(qiáng)調(diào)，全面評價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是干預(yù)血脂異常的必要前提。依據(jù)ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn)采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略。新指南延續(xù)了2007年血脂指南危險(xiǎn)分層方案，繼續(xù)將高血壓作為危險(xiǎn)分層的重要參數(shù)。同時(shí)新增了對10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡<55歲的人群進(jìn)行ASCVD余生危險(xiǎn)評估的建議，以利于早期識別ASCVD余生危險(xiǎn)的高危個(gè)體，并對包括血脂在內(nèi)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期積極干預(yù)。

血脂異常治療的宗旨是防治ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管臨床事件風(fēng)險(xiǎn)。新指南推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。同時(shí)，新指南明確堅(jiān)持根據(jù)ASCVD的不同危險(xiǎn)程度，確定調(diào)脂治療需要達(dá)到的LDL-C基本目標(biāo)值，即推薦極高危者LDL-C<1.8mmol/L，高危者LDL-C<2.6mmol/L，中低危者LDL-C<3.4mmol/L。同時(shí)特別指出，對LDL-C基線值較高，且現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療仍不達(dá)標(biāo)者，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對LDL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)者，可將其LDL-C從基線值降低30%左右（I類推薦，A級證據(jù)）。

近20年來，多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險(xiǎn)。新指南推薦臨床上首選他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療（I類推薦，A級證據(jù)）。他汀類藥物特點(diǎn)是起始劑量有良好調(diào)脂療效，而任何一種他汀劑量倍增時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6％，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。越來越多的研究表明，高強(qiáng)度他?。咳账┝拷档蚅DL-C≥50%）治療伴隨著更高的肌病以及肝酶上升風(fēng)險(xiǎn)，在中國人群中更為突出。因此新指南推薦臨床上依據(jù)患者心血管總體風(fēng)險(xiǎn)和血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀(每日他汀劑量降低LDL-C25~50%)，并根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。他汀不耐受、膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用，并注意監(jiān)測不良反應(yīng)。此外，中國的臨床研究證據(jù)不支持急性冠脈綜合癥患者以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前短期強(qiáng)化他汀治療的心血管獲益。與07版指南相比，匹伐他汀是新增加的推薦他汀，常用劑量為2-4mg，降低LDL-C可達(dá)40%以上，同時(shí)具有良好的安全性。