重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的安全性和有效性已被許多大型研究證實(shí)，但仍有許多患者不適合進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓。近Neurohospitalist 雜志發(fā)表的一篇綜述詳細(xì)闡述了卒中溶栓治療的禁忌證。首先我們簡(jiǎn)述其10種絕對(duì)禁忌證。
1. 急性顱內(nèi)出血（ICH）
2013年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布的急性缺血性卒中早期管理指南指出，腦部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血是rt-PA靜脈溶栓的絕對(duì)禁忌證，包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫或者梗死出血轉(zhuǎn)化，其溶栓的潛在風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)超過獲益。
2. 既往ICH病史
2013年AHA/ASA卒中指南指出既往ICH病史是溶栓的絕對(duì)禁忌證。但這類患者進(jìn)行溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能因個(gè)體因素而不同，主要包括以下幾個(gè)方面：① ICH病史的時(shí)間；② ICH病因和治療方式；③是否進(jìn)行血腫清除術(shù)；④殘余腦軟化灶體積。筆者認(rèn)為在某些情況下進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓是合理的，但要評(píng)估患者獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。
3. 嚴(yán)重未控制的高血壓
2013年AHA/ASA卒中指南指出，收縮壓（SBP）>185 mmHg 或舒張壓>110 mmHg 是溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)。
SITS注冊(cè)試驗(yàn)證實(shí)高SBP與預(yù)后較差及ICH風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)；SBP與癥狀性ICH線性相關(guān)，SBP與臨床結(jié)局間的相關(guān)性呈“U”型曲線。溶栓前進(jìn)行降壓治療控制了高血壓的患者，其預(yù)后結(jié)局與未患高血壓的患者并無明顯差異。
4. 前3個(gè)月嚴(yán)重顱腦外傷或卒中
2013年AHA/ASA卒中指南指出前3個(gè)月嚴(yán)重顱腦外傷或卒中是溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)。外傷患者通常伴有凝血功能異常，全身性損傷和骨折會(huì)增加全身性出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。腦挫傷、顱骨骨折、彌漫性軸索損傷等均會(huì)增加 ICH 的發(fā)生率。前 3個(gè)月發(fā)生過缺血性卒中的患者在溶栓治療時(shí) ICH 風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。
5. 血小板減少和凝血功能障礙
盡管目前rt-PA靜脈溶栓前無需等待血小板檢查結(jié)果，除非懷疑血小板減少癥；2013年AHA/ASA卒中指南及藥品說明書仍指出血小板計(jì)數(shù)<100 000/mm3 是溶栓治療的禁忌證。
近期進(jìn)行抗凝治療，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.7或者部分凝血活酶時(shí)間>15 s是溶栓治療的絕對(duì)禁忌證。服用華法林且INR≤1.7的卒中患者能否進(jìn)行抗凝治療仍存在爭(zhēng)議，美國(guó)指南認(rèn)為發(fā)病3小時(shí)且INR≤1.7的患者可進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療，歐洲指南認(rèn)為正在服用抗凝藥物的患者，不論 INR 水平如何均應(yīng)禁忌溶栓治療。
6. 應(yīng)用低分子肝素
正在使用治療劑量的低分子肝素者禁忌靜脈溶栓治療，因?yàn)榈头肿痈嗡貢?huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示與未進(jìn)行抗凝的患者相比，使用低分子肝素的患者癥狀性ICH的發(fā)生率高出8.4倍，死亡率高出5.3倍。因此，24小時(shí)內(nèi)使用過治療劑量低分子肝素的患者應(yīng)禁止rt-PA靜脈溶栓。
7. 服用直接凝血酶抑制劑
達(dá)比加群和阿加曲班可直接抑制凝血酶，防止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。服用直接凝血酶抑制劑者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓的安全性和有效性尚未得到充分證實(shí)。另外，真正發(fā)生出血后的管理策略及抗凝逆轉(zhuǎn)處理仍存在爭(zhēng)議。
8. 服用Xa因子抑制劑
目前臨床醫(yī)師希望看到越來越多的采用Xa因子抑制劑（阿哌沙班、利伐沙班）抗凝的報(bào)道。直接Xa因子抑制劑可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），但目前無法準(zhǔn)確估計(jì)其抗凝效果。鑒于此類患者溶栓的報(bào)道極少，筆者認(rèn)為不宜進(jìn)行常規(guī)溶栓治療。
9. 嚴(yán)重低血糖或高血糖
rt-PA靜脈溶栓治療前必需進(jìn)行血糖檢查， 主要為排除嚴(yán)重低血糖或高血糖。既往ASA指南指出血糖低于 50 mg/dl（2.7 mmol/L）或高于 400 mg/dl（22.2 mmol/L）是溶栓治療的禁忌證。2013年新版AHA/ASA卒中指南僅保留了低血糖作為禁忌證。無論低血糖還是高血糖均會(huì)加重腦缺血，另外高血糖與再通幾率降低、ICH風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。
高血糖或低血糖卒中患者溶栓安全性的研究并不多，基于指南及少量研究，作者認(rèn)為由于血糖干擾而將其列為溶栓禁忌證的證據(jù)并不充足，對(duì)于存在嚴(yán)重高血糖的疑似卒中患者進(jìn)行溶栓治療是合理的，葡萄糖輸注后仍未緩解的嚴(yán)重低血糖卒中患者溶栓治療也是合理的。
10. 早期影像學(xué)缺血性改變
最初頭顱CT掃描顯示早期缺血征象是否為卒中患者rt-PA靜脈溶栓的絕對(duì)禁忌證，目前還存在爭(zhēng)議。2013年AHA/ASA卒中指南指出出現(xiàn)這些征象的患者可進(jìn)行溶栓治療，而不管其范圍如何。早期缺血征象（包括基底神經(jīng)節(jié)界限消失，腦溝模糊，局部腫脹和占位，灰質(zhì)和白質(zhì)界限不清）要與低密度病灶（提示已出現(xiàn)腦梗死）相區(qū)別。
CT出現(xiàn)明確的低密度病灶，提示出現(xiàn)了嚴(yán)重且不可逆的腦損傷，會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)；如果低密度病灶范圍大于受累缺血半球面積的 1/3，禁止采用溶栓治療。
原文出處：Neurohospitalist. 2015;5(3):110-21
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