日前收治一例肝硬化門靜脈及腸系膜靜脈全程血栓患者，通過TIPS及置管溶栓達到治愈，與同道分享治療的過程：
患者：龔**，男性，58歲，因肝硬化脾功能亢進脾臟切除術(shù)后3年，腹水2個月加重1月，CT發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓3天急診由外院轉(zhuǎn)入，在外院曾行內(nèi)科抗凝治療效果不佳。
這么嚴重的門靜脈系統(tǒng)全程血栓患者在我中心還是第一次遇到，這種疾病如果不及時救治很可能出現(xiàn)大出血、頑固性腹水等嚴重并發(fā)癥，病死率極高。擺在患者面前的選擇及其有限，外科開刀取栓創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，且很難清除干凈；內(nèi)科抗凝溶栓效果不理想；而介入方法通過TIPS手術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)）重建門靜脈系統(tǒng)的血流并進行置管溶栓，可能是唯一切實可行的手術(shù)方案，在與患者及家屬充分溝通并達成共識的基礎(chǔ)上我們按計劃實施了介入手術(shù)。
因為肝內(nèi)門靜脈已經(jīng)充滿血栓，傳統(tǒng)的TIPS方式可能很難識別已經(jīng)進入了門靜脈，并增加手術(shù)的風(fēng)險，所以，我們設(shè)計先經(jīng)皮穿刺到門靜脈，并置管于門靜脈左支作為標記，引導(dǎo)RUPS-100穿刺針完成門靜脈穿刺操作
我們通過RUPS-100的血管鞘對血栓進行了抽吸
圖示：紗布上暗紅色的就是抽出的門靜脈系統(tǒng)血栓。
然后進行了門靜脈血管及肝內(nèi)分流道的支架重建
此時手術(shù)雖然已經(jīng)順利完成，但腸系膜靜脈及門靜脈是否能完全開通，我們并沒有十足的把握。
我們置入溶栓導(dǎo)管，給予每日尿激酶10萬IU Bid的持續(xù)灌注溶栓。
5天后奇跡出現(xiàn)了
患者經(jīng)過一周的介入治療，完全康復(fù)出院。
這是本中心第一次治療門靜脈系統(tǒng)完全血栓栓塞的患者，但我們在治療中把握了幾個原則：
門脈高壓同時伴有門靜脈血栓患者通過TIPS途徑重新建立門靜脈的血流是治療的關(guān)鍵；
通過球囊擴張及大鞘抽吸可以重建血管形態(tài)的同時盡可能地祛除血栓；
除了分流道的支架重建，在狹窄的門靜脈主干進行支架成型，使門靜脈回流盡可能順暢；
經(jīng)TIPS途徑置入溶栓導(dǎo)管在腸系膜靜脈血栓內(nèi)進行接觸式直接溶栓；
小劑量、持續(xù)的直接溶栓可以兼顧治療中的安全性和有效性。
我們采用的介入治療手段：
通過TIPS重建門靜脈的血液回流；
血栓的球囊擠壓及大鞘抽吸；
支架重建門靜脈主干，避免血栓的擠壓塌陷；
血栓內(nèi)置管直接接觸溶栓。
正是基于以上的原則和方法，加上我中心熟練的TIPS操作得以讓患者短期內(nèi)順利康復(fù)，避免了因門脈及腸系膜靜脈血栓造成的腹水、出血、肝功能衰竭、死亡等不良后果。
根據(jù)美國肝硬化門靜脈血栓的診療規(guī)范，TIPS也是指南推薦的積極治療手段。
什么是TIPSS手術(shù)：
TIPSS手術(shù)，全稱是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年發(fā)展起來的，并逐步成熟的，用于治療肝硬化門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血和頑固性腹水的一種微創(chuàng)介入手術(shù)技術(shù)。就像給洶涌的洪水開辟了一條安全的分流渠，TIPSS手術(shù)是在肝內(nèi)通過支架建立了一條門靜脈的人工分流道，將門靜脈血液分流，達到降低門靜脈壓力的目的，手術(shù)成功，門靜脈血流可迅速減少，門靜脈高壓可立刻得到緩解，門靜脈高壓造成消化道出血的幾率會大大降低，其療效已得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛肯定。
【適合人群】
經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)適用于肝硬化門脈高壓、上消化道出血等。
1.門靜脈高壓癥伴胃食管靜脈曲張破裂出血（含急性大出血）。
2.反復(fù)發(fā)作性靜脈曲張破裂出血且經(jīng)內(nèi)科治療無效者。
3.門靜脈高壓癥致頑固性腹水。
4.肝硬化脾臟切除術(shù)后門靜脈及腸系膜靜脈血栓。
4.布加氏綜合征合并門靜脈高壓。
5.肝移植術(shù)前的過渡治療。
【手術(shù)原理】
該手術(shù)采用介入方法穿刺導(dǎo)管，首先，經(jīng)皮進入頸內(nèi)靜脈，然后，依次進入上腔靜脈、右心房、下腔靜脈和肝靜脈，通過穿刺導(dǎo)管，將細針插入，進行肝實質(zhì)穿刺，在肝靜脈和門靜脈之間建立一個通道，該通道通過一個可擴張的金屬支架保持通暢。打個形象的比喻，門靜脈高壓好比江河水位暴漲，已經(jīng)有決口的風(fēng)險，而TIPSS手術(shù)就像給河道上打了一個分流渠，可以理解降低水位，避免決口。
【手術(shù)優(yōu)勢】
此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作時間短、肝功能損害輕微、門脈分流量易于控制、并發(fā)癥少、受肝功能程度影響小、術(shù)后患者恢復(fù)較快等優(yōu)點。
TIPSS術(shù)后病人如何進行隨訪復(fù)查和處理？
1.所有TIPS術(shù)后患者需要在術(shù)后24小時、1、3、6月進行超聲隨訪，之后每6月隨訪一次。
2.對曾經(jīng)上消化道出血患者每6月一次胃鏡復(fù)查
3.不常規(guī)推薦抗凝治療，除非患者有肝靜脈廣泛血栓（布加氏綜合征）。這類患者需要嚴格抗凝，使INR>2。
4.肝性腦?。菏褂酶材ぶЪ芎蟾涡阅X病的發(fā)生率會增加，與使用裸支架不同，覆膜支架后患者的肝性腦病可能會持續(xù)存在。難治性肝性腦病可以用一些器材使分流道變小以控制肝性腦病。
TIPSS手術(shù)治療療效如何？
1.急性上消化道出血：無法預(yù)估分流道的通暢性仍然是這個手術(shù)存在的最大問題。在使用傳統(tǒng)的裸支架時，術(shù)后6-12月的分流道失功率為25%-50%。據(jù)報道，使用聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架后6個月的分流道失功率為13%，一年為15-20%。使用覆膜支架可以解決以前TIPS分流道失功的主要問題，提高長期通暢率。對于上消化道出血治療的止血成功率、長期生存率遠高于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下治療。
2.頑固性腹水：對比試驗和Meta分析證實TIPS對頑固性腹水的治療明顯優(yōu)于腹腔穿刺引流。TIPS可以使利尿劑抵抗型的腹水轉(zhuǎn)變?yōu)槔騽┟舾行透顾?。肝性腦病發(fā)生率有升高。TIPS可以改善腎功能，降低肌酐和尿素氮水平。
3.肝靜脈廣泛血栓：TIPS應(yīng)用于藥物治療失敗的肝靜脈廣泛血栓患者。大規(guī)?；仡欃Y料顯示1年和10年的非肝移植生存率分別為88%和69%?？梢姴捎肨IPS專用覆膜支架在這類高凝患者中有很好的療效。
為什么TIPSS術(shù)后還會出現(xiàn)消化道出血？
因為各種原因造成的支架人工分流道被周圍組織所堵塞，會造成分流道失去功能，門靜脈的壓力不再被有效分流，引起再次消化道出血。經(jīng)典的TIPSS手術(shù)運用裸支架建立分流道，因為裸支架的網(wǎng)眼容易被肝組織增生后堵塞，所以再狹窄發(fā)生率非常高，一年的再狹窄發(fā)生率為25-50%左右，由于覆膜支架的應(yīng)用，防止了肝組織的支架內(nèi)增生，再狹窄的發(fā)生率已經(jīng)降低到10-20%。上述病人當(dāng)時使用的是裸支架，在術(shù)后27月發(fā)生了分流道閉塞，分流道通暢性維持的時間還是很長的。在我們完成的50多例TIPSS手術(shù)后隨訪中明確發(fā)現(xiàn)分流道再狹窄的有3例，占6%，其中兩例得到了滿意的處理，恢復(fù)了分流道通暢。
TIPSS術(shù)后再出血如何預(yù)防和處理？
預(yù)防：
1.按照隨訪的要求及時進行超聲或者其他無創(chuàng)影像學(xué)檢查，明確分流道的通暢性，一旦發(fā)現(xiàn)分流道再狹窄或者閉塞需要及早安排再次介入手術(shù)處理。
2.在手術(shù)過程中盡量使用覆膜支架，提高分流道的長期通暢率。
3.規(guī)范化操作和放置分流道支架，避免覆膜支架肝靜脈端及門靜脈端的回縮蓋帽（尤其是肝靜脈端）
4.一旦出現(xiàn)黑便或者嘔血等上消化道出血癥狀，立即入院檢查明確是否存在分流道的再狹窄/閉塞。
處理：
診斷明確后盡早安排再次介入手術(shù)，開通再狹窄的血管，如果不能原路開通，可以采用平行TIPSS的方法重新建立新的分流道。
周二、周四上午
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