本期心電病例來自2020年12月15日發(fā)表的Circulation雜志。
一位72歲男性患者于6年前因心肌梗死導致的缺血性擴張性心肌病伴左室收縮功能嚴重障礙、完全性左束支阻滯及NYHA II級心力衰竭而植入CRTD。盡管服用胺碘酮，但患者還是因快頻率室性心動過速(VT)導致的除顫器反復放電而接受VT消融治療。7個月后，患者仍服用胺碘酮，此次因胸痛與呼吸困難急診入院。入院時記錄心電圖如圖1所示。
圖1. 入院12導聯(lián)心電圖
圖2. 基線12導聯(lián)心電圖
解析心電圖
基線心電圖(圖2)顯示房室同步雙心室起搏(每個P波和QRS波前均見起搏釘信號以及V1導聯(lián)正向QRS波)，心率70bpm。圖1心電圖顯示規(guī)則的寬QRS波心動過速，108bpm，左束支阻滯形態(tài)，電軸向下，QRS波中間可見起搏釘信號(V4到V6導聯(lián)最明顯)。起搏釘信號不是位于每個QRS波的起始，而是位于每個QRS波中間，這就排除了任何裝置依賴性心動過速的機制（起搏器介導心動過速），這種心動過速的起搏釘信號一定出現(xiàn)在QRS波開始前。
圖3. 心動過速時程控雙心室觸發(fā)算法在“開”與“關”狀態(tài)下記錄的12導聯(lián)心電圖
圖4. 心動過速發(fā)作期間ICD記錄并存儲的腔內電圖。
心動過速的房室分離現(xiàn)象可在右胸前導聯(lián)的第三個心搏見到(V1~V3導聯(lián)；圖1)，其中可見一孤立的P波及其后的與房室同步雙心室起搏(圖2)相似的起搏QRS波。此激動等同于室速時的融合波（竇性激動經正常傳導系統(tǒng)前傳激動部分心室肌，與室速激動形成融合波），提示存在房室分離。根據(jù)心電圖存在房室分離及該患者的臨床表現(xiàn)證實室性心動過速復發(fā)，且除顫器并未檢測到該室性心動過速。消融后的慢頻率室速并不少見，也可見于長期接受胺碘酮治療的患者中，如本例患者一樣，慢頻率室速會導致各種癥狀以及失代償?shù)男乃?，甚至可能導致死亡?/span>
植入式復律除顫器對室速的識別是基于患者發(fā)作心動過速的頻率，如果檢測心動過速高于設定頻率則啟動治療。設定較低的心動過速識別頻率可提高慢頻率室速檢出率，但可能導致室上性心動過速不適當識別和治療，其中更常見的是竇性心動過速。對于該患者，消融后的心動過速檢測頻率設定為165bpm。
室速的每個QRS波中出現(xiàn)起搏釘信號的原因是什么？
那些起搏比例未達到92%~98%的的患者(主要見于快室率心房顫動和頻發(fā)室性早搏)，這種雙心室起搏治療的獲益不大。為使雙心室起搏比例達到最大化，目前的雙心室起搏器具有盡可能最大化雙心室起搏比例的算法。算法默認開啟，在感知到自身心室事件后發(fā)放起搏以期在出現(xiàn)快室率心房顫動或室性早搏時實現(xiàn)雙心室同步起搏。本例患者的觸發(fā)性心室起搏功能(Boston Scientific的功能名為雙心室觸發(fā)Biventricular Trigger和Medtronic公司的功能名為心室感知反應Ventricular SenseResponse)導致上述VT時的心電現(xiàn)象(圖3和4)。當起搏器感知到一個自身心室事件時會幾乎同時發(fā)放左、右心室起搏脈沖以嘗試同步起搏雙心室。心電圖上通常表現(xiàn)為室性早搏/慢頻率室速QRS波后部出現(xiàn)起搏釘信號（如本病例），可能被誤認為心室感知不良。
心動過速被體外復律終止。再行室速消融治療，消融后未再誘發(fā)臨床VT。經數(shù)月隨訪，患者未復發(fā)室速。
參考文獻
Circulation.2020;142:2389–2392. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051540
專家簡介
現(xiàn)任中華醫(yī)學會心臟起搏與電生理分會委員，中華醫(yī)學會心血管病分會青年委員，國際心電學會（ISE）青年委員，中華醫(yī)學會心臟起搏與電生理分會&中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會副主任委員，中國心律學會青年委員，中國心電學會委員，中國抗癌協(xié)會第一屆整合心臟病學分會常務委員。PACE雜志（SCI收錄）編委，Cardiovas Diag Ther雜志（SCI收錄）編委，Cardiol Res Pract雜志（SCI收錄）特刊主編，中華心律失常學雜志通訊編委，中國心血管病研究雜志青年編委會副主任委員，中華老年心腦血管病雜志編委。
承擔國家自然科學基金項目4項，承擔天津市自然科學基金重點項目2項，參與國家自然科學基金項目2項，獲天津市科技進步獎3項。JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等雜志發(fā)表第一作者及通訊作者文章100余篇，總引用次數(shù)3652次，主編及主譯英文專著各1部，副主編專著2部。
張余斌，2014年至今工作于浙江大學附屬第一醫(yī)院心電圖室。對復雜心電圖分析有一定研究，擅長起搏心電圖的分析與診斷，參與多本學科專著編寫（副主編著作2部，參編著作2部），在SCI及核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇，多次在國家級、省級、市級會議及網絡授課。
心電比賽獲獎情況：
2016.08 中國心電學論壇會心電圖大比武二等獎（北京）。
2019.06 第二十六屆中國心電高層論壇暨第六屆動態(tài)心電圖論壇心電競賽二等獎（河南）
主要著作/譯作“
副主編：
1.《起搏心電圖精解100例》；吉亞軍，楊亞莉；北京大學醫(yī)學出版社 2017
2.《心臟起搏器現(xiàn)代功能詳解》；吉亞軍，陳顧江等；北京大學醫(yī)學出版社 2019
參編：
1.《中國心律學2017》；郭繼鴻，胡大一；人民衛(wèi)生出版社 2018
2.《Management of Cardiac Arrhythmias》Third Edition；Gan-Xin Yan, Peter R.Kowey, Charles Antzelevitch;Humana Press 2020
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