試題回顧：
試題：患者男性，60歲。因“病竇綜合征”植入雙腔DDD起搏器1年，設(shè)置起搏器低限頻率60ppm，PAV間期190ms，SAV間期150ms，程控起搏模式DDD，上圖為某動(dòng)態(tài)心電圖記錄片段，請(qǐng)根據(jù)圖中心電圖表現(xiàn)，判斷該款起搏器最有可能的生產(chǎn)公司是哪家？（單選）
A：St. Jude Medical
B：Biotronik
C：Vitatron
D：Boston Scientific
解析：
解析：
本圖中起搏器多數(shù)呈VAT工作方式，個(gè)別呈房室順序起搏，低限起搏頻率60次/分，PAV間期=190ms，SAV間期=150ms，VA間期=810ms。第4個(gè)心搏為室性早搏（PVC），起搏器感知了室早后重整了起搏器的計(jì)時(shí)周期，說(shuō)明起搏器對(duì)此PVC作出了特殊反應(yīng)，之后的心房逸搏間期(室早至下一個(gè)心房起搏間的距離)內(nèi)未見(jiàn)自身心房激動(dòng)，心房逸搏間期=1000ms。
起搏器識(shí)別室性早搏后，為預(yù)防PVC逆?zhèn)餍姆空T發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速（PMT），各廠家均設(shè)置了室早后特殊功能，但其心電圖表現(xiàn)略有差別。圣猶達(dá)采用改良的心房計(jì)時(shí)方式，在感知PVC之后，若在心房逸搏間期內(nèi)無(wú)自身心房激動(dòng)，則心房逸搏間期=810ms或VA間期；波科采用改良的心室計(jì)時(shí)方式，感知PVC后心房逸搏間期=VA間期；百多力采用純心房計(jì)時(shí)方式，感知PVC后心房逸搏間期=AA間期；Vitatron也采用改良的心房計(jì)時(shí)，開(kāi)啟室早后反應(yīng)（Post-PVC Response）時(shí)，感知PVC后心房逸搏間期=VA間期 AV間期。從室早后心房逸搏間期來(lái)分析，A、D選項(xiàng)不符，只有百多力和Vitatron的室早后心房逸搏間期可等于低限頻率間期（1000ms）。再看起搏通道上，在室早的中后部可見(jiàn)起搏脈沖信號(hào)（藍(lán)箭頭處），其前無(wú)心房事件，認(rèn)為此為心房脈沖，且其與前面AP事件間距小于低限頻率，說(shuō)明此心房脈沖并非其前的AP事件觸發(fā)，而是由室性早搏觸發(fā)。感知室早后隨即（小于40ms）觸發(fā)心房起搏脈沖，為Vitatron的室早同步心房刺激功能，而百多力室早反應(yīng)無(wú)此現(xiàn)象。
再看第2個(gè)心搏與第3個(gè)心搏之間的T波上可見(jiàn)P’波（紅箭頭處），R-P’間期約400ms（超過(guò)了一般起搏器設(shè)置的PVARP），而此P’波后卻無(wú)心室跟蹤，其后第3個(gè)心搏的VP以低限頻率起搏，即保持VV間期=低限頻率間期（1000ms）。此為Vitatron公司起搏器的一跳自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（Beat to Beat模式轉(zhuǎn)換）和心房（再）同步起搏（ASP）功能運(yùn)作。Vitatron沒(méi)有PVARP，其在感知到快速心房事件超過(guò)了生理性頻率帶上限頻率時(shí)，就將此快速心房事件定為T(mén)S事件，起搏器一跳模式轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤方式，使V-V間期內(nèi)TS事件不被跟蹤并啟動(dòng)ASP重建房室同步，起搏器將按預(yù)設(shè)基礎(chǔ)心室起搏（VV間期）提前一個(gè)AV間期的位置發(fā)放AP（即ASP）。圖中TS-ASP間距>300ms，就在ASPI（TS事件后300ms）結(jié)束之后，以第2個(gè)心搏的VP事件為起點(diǎn)按VV間期發(fā)放下一個(gè)VP（VV間期=1000ms），下一個(gè)VP提前一個(gè)AV間期發(fā)放ASP，同時(shí)AV間期不變。
心房（再）同步起搏、室早后反應(yīng)以及室早同步心房刺激，均屬于Vitatron起搏器的特殊功能，故選項(xiàng)C符合本圖心電圖表現(xiàn)。
知識(shí)點(diǎn)鏈接：
一、為預(yù)防PVC逆?zhèn)餍姆空T發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速（PMT），各廠家起搏器對(duì)室早的反應(yīng)：
1、美敦力（室早反應(yīng)）：其雙腔起搏器在檢測(cè)到PVC后，將PVARP暫時(shí)延長(zhǎng)到400ms，隨后的心房逸搏間期等于VA間期。
2、圣猶達(dá)：有兩種表現(xiàn)形式 PVARP on PVC（Victory系列之前的雙腔起搏器）和A Pace on PVC (Victory系列以及之后的雙腔起搏器)
（1） PVARP on PVC：起搏器感知到PVC后PVARP自動(dòng)延長(zhǎng)為480ms，其后跟隨一個(gè)330ms的心房警覺(jué)期，若在心房警覺(jué)期內(nèi)未感知到自身心電活動(dòng)，在其計(jì)時(shí)結(jié)束時(shí)發(fā)放心房起搏脈沖，心房逸搏間期=480 330=810ms。
（2）A Pace on PVC：起搏器感知到PVC后PVARP自動(dòng)延長(zhǎng)為480ms，其中前150ms為絕對(duì)不應(yīng)期，后330ms為相對(duì)不應(yīng)期，在330ms的相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)檢測(cè)到心房激動(dòng)并不觸發(fā)心室起搏，而是在此P波的330ms后發(fā)放一個(gè)心房起搏脈沖；若在330ms相對(duì)不應(yīng)期及VA間期內(nèi)均未感知到自身心房事件，則在VA間期結(jié)束時(shí)發(fā)放心房起搏脈沖。
3、波科：起搏器感知PVC后延長(zhǎng)PVARP（默認(rèn)400ms，可程控為150-500ms，步幅50ms），心房逸搏間期=VA間期。
4、百多力（心房不應(yīng)期擴(kuò)展）：起搏器感知PVC后延長(zhǎng)室早后的心房不應(yīng)期，室早后心房不應(yīng)期=AV間期 PVARP 心房不應(yīng)期擴(kuò)展（擴(kuò)展值可設(shè)為0-350ms，步幅50ms）, 心房逸搏間期=AA間期。
5、Vitatron：過(guò)去的Vitatron雙腔起搏器（比如C系列和T系列）沒(méi)有心房不應(yīng)期，取而代之的是生理性頻率以及生理性頻率帶的概念，PVC后較早出現(xiàn)的P波因超過(guò)生理性頻率帶上限，不會(huì)跟蹤而是觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換(Beat to Beat模式轉(zhuǎn)換）。室早同步心房刺激（PVC→Astim）在感知到PVC后隨即（一般40ms內(nèi)）發(fā)放心房脈沖，搶先激動(dòng)心房來(lái)阻止室房逆?zhèn)?，預(yù)防PMT的發(fā)生。室早后反應(yīng)（Post-PVC Response）是在感知到PVC后的心房逸搏間期延長(zhǎng)一個(gè)AV間期，鼓勵(lì)自身心房激動(dòng)的同時(shí)增加恢復(fù)房室同步的可能性，預(yù)防由于房室失同步所致的PMT。
二、一跳自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（Beat to Beat模式轉(zhuǎn)換）和心房同步起搏（ASP）功能
1、生理性頻率帶：為Vitatron公司設(shè)計(jì)的獨(dú)特時(shí)間間期，是依據(jù)生理性頻率（任何個(gè)人在任意時(shí)刻的最佳心率）的變化范圍所制定的一條圍繞生理性頻率的生理帶，其寬度是生理性頻率±15次/分，上限不低于100次/分。據(jù)生理性頻率帶將心房事件分為三類：落在生理性窗口中被定義為生理性（竇性）事件；快于生理性窗口則被定義為快速房性心律失常，感知此事件后將立即發(fā)生模式轉(zhuǎn)換，即“一跳模式轉(zhuǎn)換”；慢于生理性窗口則被定義為緩慢性心律事件，此時(shí)可啟動(dòng)飛輪模式，使心室率逐漸減慢至低限頻率，防止心室率驟降引起的患者不適。
2、心房（再）同步起搏（ASP）：ASP是在自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換后于心室起搏前1個(gè)AV間期發(fā)放，通常ASPI為300ms，其主要目的是在房室失同步時(shí)盡早恢復(fù)房室同步，同時(shí)避免競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏。
ASP發(fā)放的位置比預(yù)設(shè)的心室起搏提前一個(gè)AV間期；
TS-ASP的時(shí)間必須大于等于ASP間期，ASP才可以發(fā)放；
如果TS-ASP的時(shí)間小于ASP間期，AV間期可被縮短，以滿足該條件，最短可到80ms；
如果仍不能滿足條件，心室起搏的時(shí)間將被推遲，最多可到65ms；如果是逆?zhèn)饕鸬?，最多可推遲250ms；
如果VP推遲后仍不能滿足上述條件，ASP將被取消。
附：ASP運(yùn)作示意圖
解析作者
趙 鳳（福建省廈門(mén)市中醫(yī)院 ）
馮 旭（溫州市中心醫(yī)院）
吳師偉 （武漢市第四醫(yī)院）
附
每周試題細(xì)則:每期周五晚上十八點(diǎn)十八分準(zhǔn)時(shí)出題，下周四晚上十八點(diǎn)十八分公布答案及解析，請(qǐng)感興趣的老師寫(xiě)出完整的解析于周三以前交給出題老師，每期我們都會(huì)選出一位解析最完整的老師與我們聯(lián)合署名發(fā)布解析，參與本身就是進(jìn)步，期待您的加入！
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