心室復(fù)極是除極結(jié)束后開始恢復(fù)極化狀態(tài)的過程。心電圖T波對應(yīng)于心室細(xì)胞動(dòng)作電位曲線3位相，T波通常代表心室各部位動(dòng)作電位復(fù)極3位相電位差的變化。心室復(fù)極由心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn)，但由于復(fù)極過程中電穴（負(fù)電荷）在前，電源（正電荷）在后，致使復(fù)極向量由心內(nèi)膜指向心外膜，與除極向量的方向相同，因此心電圖上表現(xiàn)為T波的方向與QRS波的方向一致。
眾多因素和不同的機(jī)制均可導(dǎo)致復(fù)極過程發(fā)生變化。T波異常的分類見表1。T波異常按是否有心室除極順序異常而分為原發(fā)性和繼發(fā)性。T波異常可以是單一機(jī)制引起，亦可是不同機(jī)制共同參與，或同時(shí)存在原發(fā)性和繼發(fā)性改變。
表1 T波異常的分類
除極順序
動(dòng)作電位形態(tài)和時(shí)程
復(fù)極順序
T波異常類型
異常
正常
異常
繼發(fā)性
正常
均一性改變
正常
原發(fā)性
正常
非均一性改變
異常
原發(fā)性
1 心室動(dòng)作電位
T波異?？梢允切氖腋鞑课粍?dòng)作電位形態(tài)或時(shí)程發(fā)生均一性改變所致，而復(fù)極順序可以正常。此類T波異常多見于電解質(zhì)紊亂和某些藥物作用，其機(jī)制為動(dòng)作電位3位相的坡度發(fā)生改變，或同時(shí)伴有2位相坡度的改變。例如，低鉀血癥使3位相階段鉀離子逸出減慢，致使復(fù)極的坡度變緩、動(dòng)作電位時(shí)程延長，心電圖出現(xiàn)T波低平、u波增高、QT-u間期延長。胺碘酮藥物可以均一性地延長心室動(dòng)作電位時(shí)程，導(dǎo)致T波切跡、振幅降低、QT間期延長。同樣，高鉀血癥，洋地黃藥物等亦可引起動(dòng)作電位的坡度和時(shí)程發(fā)生改變，使心電圖復(fù)極波呈現(xiàn)特征性變化。
2 心室復(fù)極順序
原發(fā)性或繼發(fā)性機(jī)制均可引起復(fù)極順序異常，從而導(dǎo)致T波的幅度或極性發(fā)生改變。
2.1 原發(fā)性T波改變
很多病因可使心室動(dòng)作電位的形態(tài)和時(shí)程發(fā)生非均一性改變，從而引起心室整體或局部復(fù)極順序的異常。復(fù)極順序的異常包括：
（1）復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，即復(fù)極方向變?yōu)橛尚膬?nèi)膜向心外膜推進(jìn)；
（2）復(fù)極順序未變，但心外膜與心內(nèi)膜心肌層相抗衡的綜合復(fù)極向量的大小發(fā)生改變。以心肌缺血為例（圖1）：
① 若心內(nèi)膜下心肌層缺血，這部分心肌復(fù)極時(shí)間較正常時(shí)更加延遲。使原本存在的與心外膜相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小或消失，致使T波向量增加，出現(xiàn)高聳的T波；
② 若心外膜下心肌層缺血，心外膜動(dòng)作電位時(shí)程比正常明顯延長，從而引起復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，于是出現(xiàn)與正常方向相反的T波向量，使面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)記錄出倒置的T波；
③ 若發(fā)生透壁性心肌缺血，心室復(fù)極方向由對側(cè)健康心肌指向缺血心?。ǘ鳷波向量背離缺血區(qū)），使面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)的T波倒置進(jìn)一步加深。除了心臟疾?。ü谛牟?、心包炎、心肌炎、心肌病等）外，許多心臟外的疾病病理過程（肺栓塞、腦血管意外、內(nèi)分泌紊亂、急腹癥、神經(jīng)功能紊亂等）均可通過不同的機(jī)制使心臟整體或局部區(qū)域出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性的復(fù)極異常，導(dǎo)致T波倒置，或低平，或增高。肥厚型心肌病患者的T波異常除了原發(fā)性改變外，還因有心室肥厚使QRS波也發(fā)生異常，因而常同時(shí)合并繼發(fā)性改變。
圖1 心肌缺血與T波變化的關(guān)系及機(jī)制
A．心內(nèi)膜下缺血；B．心外膜下缺血
（黑色虛線箭頭示復(fù)極方向，紅色實(shí)線箭頭示T波向量方向，動(dòng)作電位曲線中的虛線部分表示未發(fā)生缺血時(shí)的動(dòng)作電位時(shí)程）
2.2 繼發(fā)性T波改變
指心室除極的順序發(fā)生異常而伴隨的復(fù)極改變，通常心室動(dòng)作電位的形態(tài)和時(shí)程正常。常見于束支阻滯、預(yù)激綜合征、心室肥厚、室性異位搏動(dòng)等。一項(xiàng)對左心室肥厚患者T波的研究發(fā)現(xiàn)，除極時(shí)間（QRS波時(shí)限）延長21ms即可在左胸前導(dǎo)聯(lián)引起繼發(fā)性T波倒置。
3 心室復(fù)極離散
心室復(fù)極離散的概念是心室不同區(qū)域動(dòng)作電位時(shí)程呈非均一性概念的拓展。上世紀(jì)90年代之前的若干研究即發(fā)現(xiàn)，右心室動(dòng)作電位時(shí)程長于左心室、心尖長于心底。認(rèn)為心室各部位跨膜動(dòng)作電位時(shí)程的非均一性，導(dǎo)致各個(gè)瞬間復(fù)極過程3位相的不同步而形成T波。90年代的有關(guān)離體心肌組織塊的研究發(fā)現(xiàn)，在心室壁心外膜和心內(nèi)膜之間還有中層M細(xì)胞，且具有獨(dú)特的電生理特征。這些離體研究還發(fā)現(xiàn)，M細(xì)胞與心外膜下、心內(nèi)膜下心室肌細(xì)胞復(fù)極過程產(chǎn)生的電位差形成了T波的上升支及下行支，T波頂峰相當(dāng)于心外膜復(fù)極結(jié)束，而T波終點(diǎn)相當(dāng)于M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束。因此認(rèn)為T波形成的主要機(jī)制依賴于心室跨壁復(fù)極離散?？绫趶?fù)極離散理論解釋了Brugada綜合征特殊復(fù)極波（Brugada波）的發(fā)生機(jī)制。不過，近年的若干在體研究發(fā)現(xiàn)，心室整體離散大于跨室壁離散，且整體離散度與T波峰末間期（Tp-Te間期）相近，認(rèn)為T波的形成更多與心室整體復(fù)極離散相關(guān)，尤其是左、右心室間的復(fù)極離散。目前，關(guān)于T波形成的確切機(jī)制仍然未完全清楚。
特征性的T波異常改變可以提供重要的疾病診斷信息。了解不同類型T波異常的機(jī)制及學(xué)會(huì)正確解釋和判斷T波改變的臨床意義是心血管醫(yī)生的一項(xiàng)基本功。
