強直性脊柱炎( AS) 是一種原因不明、 以中軸關 節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病， 晚期可造成髖關節(jié) 和脊柱強直畸形， 導致患者活動功能受限， 嚴重影響 患者的正常生活和工作 ［1 ］ 。中醫(yī)藥治療 AS 從臨床 出發(fā)， 辨證論治， 改善病人癥狀和提高生活質(zhì)量。本 文對中醫(yī)藥治療 AS 從病因病機、 治法治則等方面 進行總結(jié)歸納， 并進行展望和思考。
1 臨床表現(xiàn)
1. 1 初期癥狀
本病好發(fā)于 16 ～ 25 歲青年， 尤其是青年男性。 一般起病比較隱匿， 早期可無任何臨床癥狀， 有些病 人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀， 如乏力、 消瘦、 厭食、 輕度貧血等。
1. 2 關節(jié)病變表現(xiàn)
AS 病人多有關節(jié)病變， 且絕大多數(shù)首先侵犯骶 髂關節(jié)， 之后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎 或幾個脊柱段同時受侵犯， 也可侵犯周圍關節(jié)， 早期 病變處關節(jié)有炎性疼痛， 一般不伴有僵直感、 足跟 痛， 疼痛夜間加重; 晨起或久坐后起立時明顯， 但活 動后減輕。隨著病情發(fā)展關節(jié)疼痛減輕， 各脊柱段 及關節(jié)活動受限和畸形。
1. 3 關節(jié)外表現(xiàn)
AS 的關節(jié)外病變一般出現(xiàn)在脊柱炎后， 亦有骨 骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關節(jié)外癥狀， 可導 致全身多個系統(tǒng)病變， 如神經(jīng)系統(tǒng)病變、 心臟病變 ( 以主動脈瓣病變較為常見) 、 腎及前列腺病變等。
2 中醫(yī)病因病機
中醫(yī)學認為本病屬于痹癥之“頑痹” “骨痹” 范 疇。一般認為， AS 是由于先天稟賦不足、 肝腎虧虛 再加上風寒濕邪乘虛侵襲、 痹阻經(jīng)絡， 從而引起肢體 關節(jié)酸楚重著、 拘急屈伸不利而導致 ［2 ］ 。故筆者將 從腎督兩虛、 陰虛血熱和痰瘀阻滯 3 個方面對 AS 的病因病機展開論述。
2. 1 腎督兩虛
腎為先天之本， 腎主骨， 腰為腎之府 ?！端貑枴?脈要精微論》 : “背者胸中之府， 背曲肩隨， 府將壞 矣。腰者腎之府， 轉(zhuǎn)搖不能， 腎將憊矣” ， 說明腎虛 將致腰骨之憊。由于督脈為人身陽氣之海， 而人身 最大的陽經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)又過腰背， 故督脈受邪易 患腰疾。焦樹德 ［3 ］ 認為， 本病的病機主要為腎督兩 虛和陽氣開闔失常， 并認為強直性脊柱炎屬于《黃 帝內(nèi)經(jīng)》 中所說的大僂癥， 督腎相聯(lián)， 督腎同病發(fā) 病。
2. 2 陰虛血熱
肝腎陰虛易化熱， 熱為陽邪易傷津耗血， 熱與血 互結(jié)或邪熱灼傷血脈， 或熱傷陰津、 血脈干澀， 會導 致濕熱交織， 終致濕熱瘀痹阻經(jīng)絡， 流注骨節(jié) ［4 ］ 。 陰虛者多常見內(nèi)熱較甚， 或與濕邪相結(jié)且瘀阻關節(jié) 濕熱夾雜; 或至陰精不足， 耗傷腎氣， 先天之本虛衰 從而發(fā)病。
2. 3 痰瘀阻滯
《類證治裁》 云 : “痹久， 必有濕痰敗血， 瘀滯經(jīng) 絡。 ” 水液代謝失常， 氣血運行不暢， 則痰、 瘀、 濕、 濁 著于督脈， 流注脊柱， 終致脊柱強直、 變形。濕與寒 熱瘀之邪可以相互蘊結(jié)， 流注骨節(jié)， 以致四肢不達， 郁而成疾。
3 辨證分型及治法治則
3. 1 辨證分型
林昌松等 ［4 ］ 對 199 例 AS 患者按照比例從高到 低分為濕熱型、 腎陰虛型、 肝腎虧虛型、 腎陽虛型和 寒濕型 5 種類型， 早期與中晚期 AS 患者均以濕熱 型為主分別占 68%和 52. 4%， 但中晚期患者以本虛 證腎陰虛型、 腎陽虛型、 肝腎虧虛型較突出占 42. 7%。許峰等 ［5 ］ 根據(jù) AS 臨床特點， 分為三型辨證論治， 分別為中樞型骨痹型、 周圍型絡痹型、 遷延 型頑痹型。
3. 2 治法治則
3. 2. 1 腎虛督寒、 補腎強督 AS 的內(nèi)在病機 多由腎氣虛衰、 筋骨失榮所致， 故補腎強骨成為中醫(yī) 治療 AS 的重要思路。中日友好醫(yī)院協(xié)定處方 ［6 ］ 補 腎強督方便是此法之代表。研究發(fā)現(xiàn) ［7 ］ ， AS 早期即 存在骨量丟失， 補腎強督方雙向調(diào)節(jié) AS 骨代謝， 治 療 AS0P 總有效率達 77%。補腎強督方由金狗脊、 鹿角、 熟地等藥物組成， 可奏補肝腎、 強督脈、 壯筋骨 之功效。除此之外， 亦有許多其他補腎治療之良方， 如青娥丸， 偏陽虛者可與右歸丸合用， 偏陰虛者可與 左歸飲合用。
3. 2. 2 濕熱互結(jié)、 化濕通絡法 濕邪閉阻、 濕 熱互結(jié)以致經(jīng)絡阻滯亦為 AS 常見證型， 故以化濕 通絡為主要手段。以下從清熱化濕、 溫陽除濕以及 健脾燥濕 3 個方面論述化濕通絡法。
( 1) 濕重熱盛— — —清熱化濕: 濕熱型 AS 多見于 此病的進展期， 癥見腰骶疼痛， 伴外周關節(jié)腫痛， 或 見口渴、 舌紅苔黃、 脈弦、 滑數(shù)為主， 治宜清熱利濕、 通絡祛瘀。常用 《金匱》 中白虎加桂枝湯、 大青龍湯 化裁， 藥用知母、 石膏、 粳米、 桂枝、 麻黃、 甘草等 ［8 ］ 。 濕重者加萆薢、 茵陳、 澤瀉以除濕; 熱盛者加忍冬藤、 牡丹皮以清熱涼血。 ( 2) 寒濕困阻— — —溫陽除濕: 感受風寒濕邪而 誘發(fā)加重的 AS， 治宜散寒溫陽、 祛風除濕。此類疼 痛較甚， 腰背及各關節(jié)冷痛， 舌淡苔白、 脈弦緊。當 使用制川烏、 干姜、 桂枝、 附子以溫陽祛寒、 通經(jīng)止 痛。此類藥性大辛大熱、 氣性雄烈、 逐寒止痛之力最 強。許多醫(yī)家在治療寒濕夾雜證型時常在祛濕藥物 中配伍溫陽補腎的藥物， 以同奏溫陽化濕補腎之功， 增強療效， 相得益彰。 ( 3) 脾虛濕盛— — —健脾燥濕: 中醫(yī)學認為脾胃 虛弱、 濕濁內(nèi)生致痰瘀互結(jié)， 脈絡阻滯亦可引發(fā) AS， 此類患者多呈現(xiàn)脾虛濕盛、 虛實夾雜的特征。汪四 海等 ［9 ］ 運用中醫(yī)健脾單元療法治療 AS 以觀察其療 效， 發(fā)現(xiàn)中醫(yī)健脾單元療法能夠顯著升高 BGP， 降 低 TＲACP， 改善骨代謝水平。對濕痹阻型證患者可 選用化濕健脾中藥， 如薏苡仁、 黃芪、 山藥等， 故從脾 論治燥濕通絡也能取得顯著療效。
3. 3. 3 針刺法 給予穴位適量刺激， 可以通絡 止痛、 舒經(jīng)活血， 改善人體局部的血液循環(huán)， 進而達 到病變功能恢復的目的 ［10 ］ 。 ( 1) 針法: 多取督脈穴， 針刺百會、 大椎、 至陽、 筋縮、 脊中、 命門、 陽關、 腰俞。督脈為陽經(jīng)之海， 百 會為督脈與足太陽膀胱經(jīng)、 肝經(jīng)的交會穴， 大椎為手 足六陽經(jīng)之交會穴， 可以宣通人體陽經(jīng)經(jīng)氣; 至陽、 筋縮、 脊中、 命門、 腰陽關、 腰俞共同疏通背腰部的陽 氣， 諸穴合用可起到疏通督脈、 振奮督脈陽氣、 祛除 脊痹的功效。針灸治療方法眾多， 多因醫(yī)者之習慣 而異， 其中有重刺絡放血療法、 針刀、 蜂針療法等。 周燕媛 ［11 ］ 用針刺肝俞、 膈俞、 腎俞、 夾脊穴、 血海、 足 三里等穴加腰部拔罐治療 AS 15 例， 結(jié)果顯效 5 例， 好轉(zhuǎn) 9 例， 無效 1 例。 ( 2) 灸法: 灸法種類很多， 但總的來說可分為艾 灸法和非艾灸法兩大類， 具體操作亦有直接灸、 長蛇 灸、 溫針灸等多種方法。莊禮興 ［12 ］ 用隔姜灸胸、 腰 段夾脊穴及督脈阿是穴為主治療 AS 35 例， 顯效 10 例， 好轉(zhuǎn) 21 例， 無效 4 例。
5 展望與思考
5. 1 中醫(yī)藥治療 AS 的優(yōu)勢
AS 的發(fā)病與遺傳因子人類白細胞抗原- B27 和 腸道或泌尿生殖道細菌感染有關。中醫(yī)藥治療 AS 具有整體和雙向調(diào)節(jié)作用， 且能因人而異地進行辨 證施治。大量的臨床報道證明， 通過使用中藥或方 劑， 可以祛邪扶正， 促進機體自身的免疫調(diào)節(jié)， 從而 使癥狀好轉(zhuǎn)和康復。
5. 2 中醫(yī)藥治療 AS 面臨的困境
中醫(yī)藥治療 AS 雖然存在著西醫(yī)無法比擬的優(yōu) 勢， 但依然存在如下問題。一是臨床科研設計缺乏 中醫(yī)原創(chuàng)性思維， 對中醫(yī) AS 發(fā)病機制的研究缺乏 中醫(yī)基礎思維的元素， 難以真正意義上推動中醫(yī)理 論的內(nèi)涵建設; 二是具有中醫(yī)特色的 AS 大樣本流 行病學調(diào)研尚待開展， 相關研究仍有待深入進行; 三 是中醫(yī)療效評價標準缺乏統(tǒng)一性、 體系且不利于篩 選最佳的治療方法或方案; 四是中藥湯劑易受各種 因素( 如中藥的質(zhì)量、 煎煮) 的影響， 導致即使臨床 醫(yī)生辨證準確也難以達到理想療效， 而中藥治療 AS 的有效成分提取研究不足; 五是運用現(xiàn)代分子生物 學技術(shù)等手段落后， 對新藥物作用靶點的研究不夠 深入， 難以推動新藥物的開發(fā)。
5. 3 破解中醫(yī)藥治療 AS 困境的思考和展望 針對目前中醫(yī)藥治療 AS 存在的困境， 筆者認 為促進 AS 的中醫(yī)藥發(fā)展應從以下幾個方面進行思 考和展望。
一是應將具備隨機、 對照、 干預、 論證為特點的 ＲCT 實驗運用到中醫(yī)臨床療效研究中， 進行系統(tǒng)評 價， 為療效提供更多科學可靠的依據(jù)。
二是鑒于中醫(yī)診療的靈活性和個體性， 因此要 完善 AS 的中醫(yī)臨床科研設計方案， 建立體現(xiàn)中醫(yī) 特色的軟指標測量工具 ［13 ］ ， 促進具有中醫(yī)特色的 AS 流行病學調(diào)研。
三是對療效確切可靠的復方或者單味藥， 采取 科學而嚴謹?shù)姆椒ê头桨福?篩選提取中藥的有效成 分; 尋求治療本病的高效制劑， 提高藥物的臨床 療效。
四是運用現(xiàn)代分子生物學技術(shù)、 無機、 有機化學 技術(shù)及細胞、 基因遺傳學技術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)學手段， 結(jié)合中醫(yī)藥探討 AS 發(fā)病機制的信號傳導路徑， 尋找治 療藥物作用的新靶點， 以期 AS 的治療可以獲得新 途徑和突破 ［14 ］ 。 五是學會獨立運用中醫(yī)學理論思考， 不斷發(fā)現(xiàn) 并彌補中醫(yī)基礎理論的研究缺陷， 更好地提升中醫(yī) 診治 AS 的水平 ［15 ］ 。培養(yǎng)中醫(yī)的原創(chuàng)性思維， 將經(jīng) 典與臨床實踐相結(jié)合， 不斷豐富中醫(yī)對 AS 病因病 機和辨治的內(nèi)涵建設。
綜上所述， 強直性脊柱炎是公認的世界醫(yī)學難 題， 而中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎具有多靶點、 多途 徑、 多層次、 整體調(diào)節(jié)的特點， 因而要大力開發(fā)中醫(yī) 藥的潛在優(yōu)勢， 以期規(guī)范和統(tǒng)一 AS 的診斷、 辨證、 分期分型， 同時又保持中醫(yī)的獨立性、 靈活性以及原 創(chuàng)性。
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