證治經(jīng)驗

一、慢性病毒性肝炎

1.扶正祛邪同進 補益清化并舉

慢性病毒性肝炎中醫(yī)常診斷為“脅痛”、“黃疸”等，主要為肝炎病毒感染后引起的慢性病理反應(yīng)，一方面有病毒持續(xù)感染的病理機制存在，一方面又多有濕熱未盡的臨床表現(xiàn)，因此一些意見認為乙型肝炎病毒相當于祖國醫(yī)學(xué)所指的“濕熱之邪”“濕邪”或“熱毒”。其次，清化濕熱、解毒祛邪的治療方法并不能對所有慢性乙型肝炎患者都有效，而一些并不是以清化濕熱為主的方藥反可獲得比較顯著的療效。因此，清化濕熱方法雖然是一種有效的治療方法，但決不是肝炎唯一的治療方法。

在正常情況下，機體臟腑氣血陰陽保持著協(xié)調(diào)統(tǒng)一，如果乙型肝炎病毒侵入機體并在宿主體內(nèi)復(fù)制，必然會在不同程度上導(dǎo)致臟腑氣血失調(diào)、虛實錯雜而呈現(xiàn)出各種病理證候，此時根據(jù)具體情況調(diào)理臟腑氣血功能，瀉實補虛，努力恢復(fù)其生理機能，將有助于消除病毒。采用中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治方法進行治療，因人而異，對癥下藥，靈活多變，不僅能取得如垂盆草沖劑或聯(lián)苯雙酯等降酶制劑的降酶效果，而且有一定的促使患者乙型肝炎病毒感染指標轉(zhuǎn)陰的效果，亦即有一定的抗病毒作用。辨證論治方法所以能取得這些療效關(guān)鍵是在不同程度上調(diào)整了臟腑功能，恢復(fù)了機體的陰陽平衡。

盡管遷延型乙型肝炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，病機比較復(fù)雜，但一般可以“正虛邪戀”來概括?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為病毒的持續(xù)感染與機體免疫功能低下有關(guān)，提高患者免疫功能有利于清除病毒。這與祖國醫(yī)學(xué)正復(fù)邪自去的觀點有某些類同之處。據(jù)此，以邪正觀點來看，中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎，抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制，不能單從祛邪的角度去考慮。同樣，如果因為乙型肝炎有病毒增殖的機制存在，而擔心運用扶正的補藥進行治療有戀邪助寇之弊的想法，也應(yīng)作具體分析。機體是一個復(fù)雜的有機整體，邪正之間是可以互相影響和聯(lián)系的，邪戀則正虛，正虛則邪戀。在治療上，應(yīng)該扶正祛邪同進，補益、清化并舉。如此則祛邪有利于扶正，扶正有利于祛邪。因此采用以扶正為主、清化為輔的治療方法，比較符合遷延型乙型肝炎的病機特點，往往能取得較理想的臨床效果，且有比較明顯的抗病毒作用。推測扶正的藥物可能是通過增強機體免疫應(yīng)答能力從而加強了清除乙型肝炎病毒的能力。

慢性肝病的病情復(fù)雜，加之經(jīng)歷諸多方法治療，因之臨診時常會遇到難題，比較突出的是“養(yǎng)陰與化濕”和“正虛與邪實”這兩種情況，慢性肝病患者久病必虛，應(yīng)該扶正，順理成章，但若邪毒亦盛又當祛邪為先，對于虛實挾雜或虛實并重的患者，處方用藥更需謹慎，以免造成“虛其虛”或“實其實”的后果，個人認為如果肝病邪毒較盛時則應(yīng)以祛邪（清熱解毒、化濕）為主，至少在一段時間內(nèi)不用或少用如黨參、黃芪之類扶正藥，免得病情波動或延滯，既或要加用扶正藥也以太子參、北沙參等平和清淡者為宜，此時肝功能及癥狀可供參考，如肝炎癥狀明顯，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶明顯升高者，待邪毒消退時再酌加補益之品或加大劑量，反之即使邪毒之象已盡，肝功能復(fù)常，處方中也應(yīng)適加祛邪藥，以防病情反復(fù)，總之要做到“正邪兼顧、分清主次”。又肝病日久必傷及陰，病人多見口干舌燥，舌質(zhì)紅之象，然而濕邪未清常有苔膩胃脹之癥，若據(jù)傳統(tǒng)之法，養(yǎng)陰滯濕、化濕傷陰，造成治療之矛盾，處理頻感棘手。根據(jù)先師之訓(xùn)及本人多年的經(jīng)驗認為“養(yǎng)陰”、“化濕”可采用“雙通道”的治法即如有濕邪仍可用化濕之品，同時如有陰虛同時應(yīng)用養(yǎng)陰之藥，可以收到殊途同歸之效。但要注意掌握藥味和比重，少用燥濕，滋膩的藥物，并根據(jù)病情掌握分寸，避免過與不及，適得其反。

2.多法聯(lián)用有主次 因病因期治不同

慢性病毒性肝炎雖已有統(tǒng)一的辨證標準，分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛五個證型，然本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，單一證型極少，多為數(shù)證互見，故冀一種治法愈疾實不可能，必須一法為主，多法聯(lián)用。

臨床上慢性肝病的治法繁多，如清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、健脾化濕、疏肝理氣、益肝補腎等等。在臨床上均有一定療效。但由于慢性肝病病機復(fù)雜、矛盾交錯，因此當用多法施治，如疏肝健脾、清熱化濕多用于慢性肝炎之輕度患者，健脾益腎、疏肝理氣多用于慢性肝炎之中度，而益腎柔肝、活血化瘀較多用于本病之重度患者，清熱解毒化濕多用于急性肝炎及慢性肝炎活動期。大凡按此治法，多可取得預(yù)期療效。除特殊情況外，一法獨用或“重用”某藥應(yīng)該慎重，防止產(chǎn)生偏差，復(fù)習(xí)古今治療慢性肝病(慢性肝炎、肝硬化)的方藥可以印證上面的觀點。多法聯(lián)用也要體現(xiàn)疾病的特點和處方原則，要分清君臣佐使，不是多種藥味的雜伴，而能真正體現(xiàn)治則的要旨。

強調(diào)“因病”、“因期”施治，主要體現(xiàn)中醫(yī)因時、因地、因人制宜的基本法則，這里的“病”首先指西醫(yī)的病，有病方有證，病與證雖非一一照應(yīng)，然確有某些必然聯(lián)系，一般慢性遷延性乙型肝炎多見肝郁脾虛，慢性活動性乙型肝炎多屬肝腎陰虧兼有血瘀。明確西醫(yī)的病，對于辨證施治有一定指導(dǎo)性。其次指中醫(yī)的病，即根據(jù)慢性乙型肝炎主證不同，分別歸于“脅痛”、“黃疸”、“癥積”，注意辨病用藥?！耙蚱凇笔侵父鶕?jù)慢性乙型肝炎病情所處相對靜止期與活動期不同，施以不同治法，一般活動期ALT、AST、SB等肝功能指標較高，表明濕熱邪氣較盛，應(yīng)注意祛邪。靜止期ALT、AST、SB等肝功能指標多正常，提示濕熱邪氣漸衰，應(yīng)著重扶正。

一法為主多法聯(lián)用和因病因期制宜主要體現(xiàn)在治療慢性肝炎的復(fù)合證型中：濕熱中阻 肝郁腎虧：脘悶腹脹，口干，口苦，肝區(qū)不適或脹或痛，便溏粘穢，或目黃身黃，腰酸、膝軟，苔薄白，或黃膩、或白膩，脈滑、或滑數(shù)、或弦數(shù)。治法：清利濕熱為主，輔以疏肝活血益腎。常用藥：虎杖30g 黃芩15g 苦參15g 川黃連5g 車前子30g 制川大黃30g 茯苓10g 半夏9g 陳皮9g 桑寄生30g 石斛15g 郁金15g 丹參15g 丹皮15g 雞內(nèi)金10g 甘露消毒丹9g。

肝郁脾虛 肝腎陰虧：肝區(qū)不適，或脹或痛，乏力，腹?jié)M或脹，或有便溏，頭暈，耳鳴，口干，齒衄，關(guān)節(jié)酸痛，腰膝酸軟，或有低熱，舌質(zhì)偏紅，苔薄白或膩，脈弦滑。對此以疏肝健脾、滋補肝腎、清利濕熱三法共施，根據(jù)證候偏倚而以其中一法為主，余法為輔，藥味亦隨之稍有裁取，常用藥：柴胡10g 郁金15g 川楝子15g 枳殼10g 黨參15g 白術(shù)12g 茯苓10g 陳皮6g 白芍12g 女貞子15g 生地12g 桑寄生30g 枸杞子12g 當歸15g 丹皮15g 虎杖30g 白花蛇舌草15g 車前子15g 制川大黃10g 黃芩15g 仙鶴草15g 雞血藤20g 甘露消毒丹9g。

肝腎陰虛兼有血瘀：右脅隱痛，腰酸腿軟，面暗或黎黑，或見赤縷紅絲，頭暈?zāi)繚?，齒衄，口干口苦，口粘，納差，五心煩熱，體瘦。舌紅，有瘀斑，脈滑或細數(shù)。該型盡管虛候明顯，但因病情處于活動期，仍先以清利濕熱為主，輔以滋補肝腎活血化瘀之品，用藥與前述第一型類似，略加白芍、生地、沙參養(yǎng)陰藥和郁金、丹參、赤芍活血藥，隨病情緩解，轉(zhuǎn)而補養(yǎng)肝腎之陰為主。腎陽不足 兼有濕熱：疲乏，四肢欠溫，腰酸，足跟痛，苔薄或膩。治法：溫潤補腎為主，佐以清化濕熱。常用藥：巴戟天15g 肉蓯蓉15g 枸杞子15g 黨參30g 虎杖30g 黃芩15g 青皮10g 丹參10g。

慢性肝炎若現(xiàn)“脅痛”，可選加柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍，若無效，可用平肝鎮(zhèn)肝藥如夏枯草、牡蠣、代赭石。若屬“黃疸”，可選加茵陳、郁金、虎杖、金錢草、赤芍，不效，可試用青黛，犀黃丸。若屬“癥積”，不主張峻破消磨之品如三棱、莪術(shù)，常選加性情緩和之活血軟堅藥，如丹皮、當歸、丹參、鱉甲、夏枯草、牡蠣。

3．抑制病毒復(fù)制 解毒補腎互施

人體感受濕熱毒邪，阻滯于肝，使肝功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致氣機升降出入失常，肝臟氣血失調(diào)，濕熱邪毒久羈肝脾，必傷津耗液，濕熱膠結(jié)，纏綿難祛，引起人體氣血陰陽虧損，久病及腎易出現(xiàn)腎虛之候。

抗病毒治療多以清熱解毒和補腎法相互結(jié)合，清熱解毒是祛邪之標，常用苦參、黃芩、川黃連、虎杖、貓人參、白花蛇舌草等藥，并且注重與補腎藥相配合。補腎是扶正之本，經(jīng)過長期臨床實踐，嚴格篩選藥物，組成以補腎藥為主的方劑，并設(shè)立對照組治療慢乙肝患者，結(jié)果表明補腎組明顯優(yōu)于對照組。經(jīng)補腎治療，大多數(shù)患者原有的腎虛癥狀，如乏力、耳鳴、腰酸、足跟痛、性功能減退等都明顯減輕或消失，消化系統(tǒng)癥狀也隨之改善，這是由于“丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食”，使脾胃健運，食欲恢復(fù)，腹脹、噯氣、黃疸、出血、肝脾腫大，腹水等癥狀或體征得以改善。對ALT增高的慢乙肝患者，不拘套法，這類患者大多屬本虛標實，治療應(yīng)以扶正祛邪為要。肝炎患者未必都是濕熱之證，如一味苦寒，脾土受伐，結(jié)果適得其反；且久病及腎，腎虛之候確鑿，以補腎為主治療，反可使ＡＬＴ下降而療效穩(wěn)定，較少有反跳之象。經(jīng)過３個月以上治療，補腎組治療前后的自身對照，慢性指標改善有顯著差異；與對照組比較，白蛋白呈現(xiàn)明顯上升趨勢，同時球蛋白水平下降，亦有顯著差異性。以補腎為主方治療１年后隨訪，HBeAg轉(zhuǎn)陰率穩(wěn)定，仍高于對照組，表明補腎方可抑制HBV在人體內(nèi)復(fù)制。

二、肝硬化

肝硬化屬于中醫(yī)的“臌脹”、“癥瘕”的范疇，病情較復(fù)雜，病程往往久遷不愈，加之歷經(jīng)諸多方法治療，證情往往虛實相兼，本虛標實。本虛多見脾氣虛弱，肝腎不足，標實常為氣滯血瘀，濕聚水停為患，病機或因?qū)嵵绿摚蛞蛱撝聦?，虛實交互為患，相互影響終致病情纏綿，日久難愈，故臨證時應(yīng)首辨虛實，攻補相宜。若攻邪會進一步傷正，補虛又將助邪，因此臨證時首當辨別虛實偏重，或攻邪為主兼補正虛，或補虛為主兼治邪實，或“甚者獨行”而單用攻補之法，然應(yīng)中病即止。虛實兼顧為肝硬化常用法則，祛邪使邪氣不再傷正，正氣可充，補虛使正氣強盛而有助于祛邪。辨證之宜亦當病機與病程互參，初者邪實為主，久者正虛顯現(xiàn)， 初治當以祛邪為主，邪去正安，藥用化濕、清熱、解毒、利水之品，同時兼顧胃氣，扶正培中，后期治療當注重扶正，病久肝腎不足，養(yǎng)肝補腎可以化氣利水，兼以軟堅散結(jié)，標本兼顧，攻補兼施，共奏良效。