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新生兒感染:抗生素的臨床應(yīng)用

感染在住院新生兒中占有重要的地位,也是新生兒臨床診治和疾病管理中的難題。手衛(wèi)生的推行、抗生素使用的指征以及規(guī)范地?zé)o菌操作,對于控制感染,改善其臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,有積極作用。在肯定抗生素的治療效果的同時,也要意識到濫用抗生素帶來的苦果,如細菌的耐藥性、抗生素的毒副作用以及醫(yī)療費用的增加,因此合理應(yīng)用抗生素十分重要。


作者:夏波

來源:醫(yī)學(xué)界呼吸頻道


感染的高危因素


  1.產(chǎn)前高危因素:①母親發(fā)熱≥38℃;②母親心動過速;③胎兒心動過速;④胎膜早破(尤其≥18 h);⑤早產(chǎn);⑥多次陰道產(chǎn)檢;⑦既往新生兒有早期敗血癥表現(xiàn)的病史;⑧母親有明確的B族溶血性鏈球菌(GBS)感染。


  2.產(chǎn)后高危因素:①不可預(yù)期的復(fù)蘇;②早期發(fā)生的呼吸暫停;③發(fā)熱;④外周灌注不足;⑤呼吸窘迫(呻吟、鼻翼扇動、喘鳴、煩躁、肋間肌凹陷、發(fā)紺、易激惹、心動過速 、呼吸急促、高/低血壓、CO2潴留、需氧量增加);⑥羊水混濁;⑦深靜脈置管(UAC、UVC、PICC);⑧黃疸加重。


  晚發(fā)性感染/院內(nèi)感染的征象:①發(fā)熱;②呼吸暫停和/或發(fā)紺發(fā)作的頻率增加、嚴重程度增加;③呼吸形態(tài)改變;④腸淤張;⑤體溫不穩(wěn)定;⑥低血糖、高血糖;⑦其他異常征象:少吃、少哭、少動等。


  感染的血液學(xué)證據(jù):①血常規(guī):WBC>20000/L(必須查細胞形態(tài))/中性粒細胞減少/核左移(未成熟中性粒細胞比值≥0.2)及血小板計數(shù);②中毒性改變(中毒顆粒、空泡改變、凋亡小體、胞內(nèi)菌);③C-反應(yīng)蛋白(CRP);④降鈣素原;⑤細菌培養(yǎng);⑥胸片/腹片


常用抗生素:


  1.青霉素類:青霉素仍是目前治療新生兒期感染性疾病的一線抗生素之一,主要用于肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和不產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌感染,對產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌感染可選用苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林和氟氯西林等。氨芐西林和阿莫西林抗菌譜較廣,對部分革蘭陰性桿菌有抗菌活性,但對銅綠假單胞、耐藥葡萄球菌、克雷伯菌不敏感。青霉素類中哌拉西林、美洛西林和阿洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜更廣(對銅綠假單胞菌有抗菌活性),抗菌作用也較氨芐西林和阿莫西林更強。


  2.頭孢菌素類:第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用,常用的有頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松和頭孢唑肟等。


  3.其他抗生素:萬古霉素、去甲萬古霉素、氨基糖苷類等毒性大的抗菌藥物。確有應(yīng)用指征時,在進行血藥濃度監(jiān)測下可給予個體化用藥。


  抗生素應(yīng)用流程:①≤生后3天,為早期感染:青霉素+氨芐西林;炎癥指標陽性,改為青霉素+三代頭孢,并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整;②>生后3天,為晚期感染,分社區(qū)感染和院內(nèi)感染,社區(qū)感染首選阿莫西林,二線為青霉素+三代頭孢;院內(nèi)感染首選先鋒V+哌拉西林,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。③有顱內(nèi)感染征象者:青霉素+可通過血腦屏障的三代頭孢/美平;④超低出生體重(ELBW)患兒,使用三代頭孢超過7天,口服氟康唑預(yù)防真菌感染;若任一部位涂片或培養(yǎng)真菌陽性,改為靜脈應(yīng)用氟康唑;⑤嚴重感染、敗血癥:萬古霉素+美洛培南;⑥NEC及腸道感染:青霉素+三代頭孢+甲硝唑;⑦膽道感染:首選頭孢哌酮/哌拉西林。


抗生素應(yīng)用注意事項:


  1.應(yīng)用抗生素前一定要取標本送檢微生物學(xué)檢查(考慮敗血癥+血培養(yǎng);考慮CNS感染或伴發(fā)熱+腰穿;考慮呼吸系統(tǒng)癥狀+痰培養(yǎng)/胃液培養(yǎng)(第一次開奶前做);考慮胃腸道感染+大便培養(yǎng);未能明確感染部位+尿培養(yǎng));2.盡量使用窄譜抗生素,如氨芐青霉素/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等;


  3.勿將三代頭孢菌素或碳烯酶類藥物作為一線抗生素;


  4.制定病房抗生素分級使用規(guī)范,避免濫用昂貴、廣譜藥物;


  5.充分信賴病原學(xué)檢查結(jié)果,如細菌培養(yǎng)陰性,血常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果不支持感染,可放心停用抗生素;


  6.規(guī)范抗生素預(yù)防和治療標準以及用藥療程,根據(jù)流行病學(xué)特點經(jīng)驗性用藥,避免長期大量使用,避免使用藥效相同的藥物;


  7.注意隔離有細菌定植的病例,避免致病菌擴散;


  8.樹立預(yù)防醫(yī)院感染理念,強化感染控制措施,切記洗手最重要。

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