2019年5月25日，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號貨輪在威海榮成市山東西霞口修船有限責(zé)任公司船塢維修期間，因船用二氧化碳滅火系統(tǒng)瞬間釋放大量二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙內(nèi)，造成現(xiàn)場維修人員和船員10人中毒窒息死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1903萬元。“金海翔”號貨輪三副李洪振違章操作；南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司檢修人員在船用固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)檢驗(yàn)過程未結(jié)束的情況下，將二氧化碳鋼瓶接入到總管路，致使84個(gè)鋼瓶二氧化碳?xì)怏w釋放入機(jī)艙，造成人員中毒窒息。事發(fā)后先期處置不當(dāng)，搶救現(xiàn)場混亂，擴(kuò)大了中毒窒息死亡和受傷人員。25日14 時(shí) 42 分，該船三副李洪振到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶頂部距離二氧化碳間甲板 187.5 厘米，李洪振看不清楚鋼瓶銘牌（李洪振身高 170 厘米），于是李洪振腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶上進(jìn)行查看，在此過程中，李洪振觸碰到瓶頭閥的開啟壓柄，意外開啟瓶頭閥，導(dǎo)致鋼瓶中的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入集流管，并發(fā)出氣體釋放聲響，李洪振見狀后將瓶頭閥關(guān)閉（因其不了解瓶頭閥結(jié)構(gòu)，實(shí)際并未關(guān)閉）。此時(shí)，李洪振走出二氧化碳間，向在甲板上工作的船員江海寧等人連續(xù)數(shù)次尋求幫助，讓其尋找船長，但無人去找船長。
14 時(shí) 43 分至 15 時(shí) 6 分，李洪振兩次與南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司陳宇峰微信通話聯(lián)系，咨詢處置措施。陳宇峰告訴李洪振，要用扳手將增壓閥上兩個(gè)驅(qū)動(dòng)管（與集流管相通）拆掉，將進(jìn)入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作過程中，因慌亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥打開，導(dǎo)致集流管內(nèi)的二氧化碳進(jìn)入驅(qū)動(dòng)管路，瞬間將 84 個(gè)二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機(jī)艙的總閥開啟（另外 16 個(gè)二氧化碳鋼瓶沒有打開），大量二氧化碳?xì)怏w排放至機(jī)艙內(nèi)。
由于非正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)，沒有事先預(yù)警和人員疏散時(shí)間（正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)有 30 秒聲光報(bào)警），導(dǎo)致機(jī)艙內(nèi)人員瞬間中毒窒息。因機(jī)艙內(nèi)的甲板梯狹窄（60 厘米），現(xiàn)場沒有人員進(jìn)行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，造成搶救現(xiàn)場混亂，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長了機(jī)艙維修人員和施救人員在機(jī)艙內(nèi)的時(shí)間，多數(shù)救援人員未佩戴有效防護(hù)裝備進(jìn)入機(jī)艙，擴(kuò)大了中毒窒息死亡和受傷人員數(shù)量。事故發(fā)生時(shí)，機(jī)艙中共有作業(yè)人員 38 人，其中 8 人當(dāng)場死亡，2 人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，19 人受傷（其中 6 人是進(jìn)入機(jī)艙施救人員）。
根據(jù)調(diào)查事實(shí)，對“金海翔”號貨輪三副李洪振和南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司工程部主管陳宇鋒，以及福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司船技部機(jī)務(wù)主管、駐廠代表潘其雄，“金海翔”號貨輪船長、水手長等6名責(zé)任人，因涉嫌過失致人死亡罪和重大事故責(zé)任罪，依法追究刑事責(zé)任。1.李洪振，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號貨輪三副。因涉嫌過失致人死亡罪，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。2.陳宇鋒，江蘇省南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司工程部主管。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。3.江海寧，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號貨輪水手長。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。4.張立群，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號貨輪水手。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。5.鄭壽云，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號貨輪船長。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。6.潘其雄，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司船技部機(jī)務(wù)主管，是其公司指定并授權(quán)“金海翔”號貨輪在榮成市山東西霞口修船有限責(zé)任公司維修期間的船東代表。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。1.福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。（1）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)。未嚴(yán)格落實(shí)公司安全質(zhì)量管理體系要求，船長安排三副進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)未通報(bào)船上其他可能受到影響的單位；三副誤操作導(dǎo)致二氧化碳釋放后，未及時(shí)向船長報(bào)告，未通報(bào)其他單位。（2）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。船上安全日常教育培訓(xùn)，尤其是對新上船人員實(shí)際操作培訓(xùn)流于形式，船長、大副、前三副等人員對三副李洪振的二氧化碳滅火系統(tǒng)現(xiàn)場實(shí)際操作培訓(xùn)不到位，三副對職責(zé)范圍內(nèi)的消防救生重點(diǎn)設(shè)施使用、管理和風(fēng)險(xiǎn)處置能力欠缺；三副不掌握二氧化碳滅火系統(tǒng)原理、操作規(guī)程，也無法正確處置二氧化碳瓶頭閥意外開啟。三副獨(dú)自進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)、違規(guī)從氣瓶釋放二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙總管路，違反了福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司《二氧化碳間作業(yè)安全管理規(guī)定》中的“嚴(yán)禁單人進(jìn)倉作業(yè)，作業(yè)人員之間相互監(jiān)護(hù)”和“除試航、交接船項(xiàng)目組安排外，禁止氣瓶接入總管路”等有關(guān)規(guī)定，未落實(shí)《二氧化碳間作業(yè)簽字登記表》制度。三副在南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司陳宇鋒指導(dǎo)下對二氧化碳滅火系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)管進(jìn)行的拆卸作業(yè)，屬于中國船級社《供方資格認(rèn)可指南》規(guī)定的船舶消防設(shè)備的專業(yè)拆裝作業(yè)，應(yīng)當(dāng)由持有中國船級社資格認(rèn)可的船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測與維護(hù)保養(yǎng)操作員進(jìn)行，三副不具備該資格，屬于無證操作。（4）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。多名船員風(fēng)險(xiǎn)警惕意識(shí)和防控能力不足。水手長江海寧、水手張立群在二氧化碳間遇到緊急情況時(shí)，面對三副多次提出的報(bào)告船長的緊急救援指令，在十多分鐘的時(shí)間里無動(dòng)于衷、置若罔聞，違反了福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司《不符合、事故和險(xiǎn)情報(bào)告分析程序》（編碼：SQP0901FJ）4.2規(guī)定“所有人員均有上報(bào)、糾正缺陷、不符合、事故和險(xiǎn)情的權(quán)利和義務(wù)”和5.2規(guī)定“體系內(nèi)所有人員對發(fā)現(xiàn)的安全隱患、安全風(fēng)險(xiǎn)或者外部發(fā)生可能影響安全的突發(fā)情況等都有報(bào)告的義務(wù)；可以逐級上報(bào)，也可以越級上報(bào)”的有關(guān)規(guī)定，錯(cuò)過了有效制止事故發(fā)生的最佳時(shí)機(jī)。在船舶修理期間，船方未通知修船廠及其主管，自行安排三副進(jìn)入二氧化碳間進(jìn)行作業(yè)，致使修船廠大量修船工人在不知情、無防范狀況下進(jìn)入高度危險(xiǎn)境地并導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了船舶與山東西霞口修船責(zé)任公司簽訂的《修船安全環(huán)保協(xié)議》中的“屬船方自修工程或船方包給其他單位修理的工程范圍內(nèi)的消防安全由船方負(fù)責(zé)，并須接受廠方的安全監(jiān)督”和“船方如果自行打開道門（危險(xiǎn)艙室、甲板平面上的有人員墜落可能的），必須通知修船主管”等有關(guān)規(guī)定。二氧化碳釋放至機(jī)艙后，船方未有效履行《修船安全環(huán)保協(xié)議書》中的“由于船方疏忽而導(dǎo)致的一切消防、安全事故，船方對事故后果負(fù)責(zé)”的責(zé)任和義務(wù)，船舶應(yīng)急救援現(xiàn)場組織混亂，未有效協(xié)調(diào)組織開展逃生和救援，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長了受傷和搶救人員在機(jī)艙內(nèi)的時(shí)間，未能及時(shí)采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內(nèi)及底層甲板進(jìn)行施救，導(dǎo)致人員受傷后果擴(kuò)大。二是福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司。未將船載固定二氧化碳消防設(shè)施發(fā)生異常狀況的處置措施列入培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)缺少船載固定二氧化碳消防設(shè)施發(fā)生突發(fā)狀況處置措施內(nèi)容。安全教育培訓(xùn)走過場，未按照STCW公約《海員培訓(xùn)、發(fā)證和值班標(biāo)準(zhǔn)國際公約》、SOLAS公約《國際人命安全公約》、MAPAL公約及公司安全質(zhì)量管理體系要求的其他內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)不深入，部分操作人員崗位技能差，不了解船載二氧化碳消防設(shè)施的工作原理、操作流程及使用方法，不清楚崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，異常狀況處理能力差。（2）安全質(zhì)量管理體系落實(shí)不到位。相關(guān)管理人員對體系規(guī)定的崗位職責(zé)不熟悉；未制定船舶修理期間船方交叉作業(yè)管理制度；船技部未按照《岸基機(jī)關(guān)安全質(zhì)量管理職責(zé)》規(guī)定的“負(fù)責(zé)船舶安全管理具體實(shí)施，季度性防范布置、檢查、落實(shí)”職責(zé)落實(shí)一崗雙責(zé)，開展季度安全檢查等船舶安全管理工作；未按照規(guī)定督促船上人員落實(shí)應(yīng)急處置程序等體系規(guī)定。應(yīng)急預(yù)案體系不健全，缺少船載二氧化碳消防設(shè)施意外釋放處置措施，未建立船舶修理期間多個(gè)單位應(yīng)急救援統(tǒng)一指揮機(jī)制；通過遠(yuǎn)程監(jiān)控CCTV系統(tǒng)對“金海翔”號貨輪維修期間從事可能影響多個(gè)單位的作業(yè)活動(dòng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)制止。（4）風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理機(jī)制不健全。未對所轄的“金海翔”號等貨輪進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未充分認(rèn)識(shí)到船載二氧化碳消防設(shè)施意外釋放所帶來的潛在重大安全風(fēng)險(xiǎn)，未制定和落實(shí)專門的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，并有針對性的開展隱患排查治理。2.南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員對安全管理制度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)不熟悉。安全檢查流于形式，主要負(fù)責(zé)人未按規(guī)定組織開展安全檢查，存在補(bǔ)簽安全生產(chǎn)有關(guān)檢查記錄的情形。對外派作業(yè)隊(duì)伍安全管理松散，未對外派隊(duì)伍作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查和隱患排查。未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作計(jì)劃。未組織開展專題安全教育培訓(xùn)，以會(huì)代訓(xùn)，僅在工作例會(huì)上強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)。對外派從業(yè)人員只通過微信推送檢測檢驗(yàn)相關(guān)規(guī)范要求自主學(xué)習(xí)。公司提供的固定式二氧化碳系統(tǒng)證書變更事宜學(xué)習(xí)記錄上，學(xué)習(xí)人員簽名多為代簽。安排到“金海翔”號貨輪進(jìn)行救生消防設(shè)備檢測的3名作業(yè)人員中，僅陳宇鋒1人取得了由中國船級社核發(fā)的船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測與維護(hù)保養(yǎng)操作員證書。違反了中國船級社《供方資格認(rèn)可指南》第四章“從事船舶滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢查維護(hù)的公司”要求的“船舶滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢查維護(hù)服務(wù)人員（操作員和監(jiān)督員）應(yīng)經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，并持有CCS或CCS接受的培訓(xùn)證書”和第五章“從事氣脹式救生筏、氣脹式救生衣/浸水保溫服、靜水壓力釋放器、氣脹式救助艇和海上撤離系統(tǒng)維修的公司”要求的“檢測維修人員應(yīng)經(jīng)CCS培訓(xùn)或CCS接受的培訓(xùn)，并獲得培訓(xùn)證書”的規(guī)定以及該公司《高壓二氧化碳系統(tǒng)檢測維修作業(yè)指導(dǎo)書》“船上施工應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)合格的二人以上方可進(jìn)行，未經(jīng)培訓(xùn)及沒有從事過該項(xiàng)工作的人員不能單獨(dú)進(jìn)行”的規(guī)定。（4）現(xiàn)場作業(yè)管理不規(guī)范。未履行該公司與福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司（甲方）簽訂的《船舶救生消防設(shè)備檢驗(yàn)合作協(xié)議》中“遵守安全操作規(guī)程規(guī)定，遵守甲方有關(guān)安全要求”的條款，離開二氧化碳間作業(yè)現(xiàn)場時(shí)，未按照甲方“禁止氣瓶接入總管路”的規(guī)定，斷開二氧化碳?xì)馄亢涂偣苈愤B接，導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)泄漏的二氧化碳進(jìn)入機(jī)艙。按照《船舶救生消防設(shè)備檢驗(yàn)合作協(xié)議》中“三、檢測執(zhí)行和認(rèn)定方法：2.乙方在甲方指派人員的配合下，完成規(guī)定的檢測項(xiàng)目，乙方取得檢測報(bào)告后，應(yīng)給予甲方指定人員簽字確認(rèn)”的規(guī)定，該公司在未出具完工單和檢測報(bào)告仍處于檢測期間，其檢測人員離開作業(yè)現(xiàn)場未采取安全警示提醒、安全警示標(biāo)志設(shè)置等現(xiàn)場管控措施。陳宇鋒接到“金海翔”號貨輪三副李洪振求助信息后，明知對方不具備二氧化碳間消防設(shè)施排險(xiǎn)處置能力，未告知李洪振第一時(shí)間通知機(jī)艙人員立即全部撤離，未告知應(yīng)由專業(yè)人員處置，就擅自遠(yuǎn)程指揮三副對風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、操作難度大的消防設(shè)施關(guān)鍵部位進(jìn)行緊急排險(xiǎn)處置，指導(dǎo)非專業(yè)人員進(jìn)行了應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員進(jìn)行的管道拆解操作，直至事故發(fā)生。未針對長期專業(yè)從事的二氧化碳系統(tǒng)檢測高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，制定專項(xiàng)事故應(yīng)急救援預(yù)案。3.山東西霞口修船有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。事故應(yīng)急預(yù)案針對性、可操作性不強(qiáng)，應(yīng)急演練流于形式。二氧化碳釋放到機(jī)艙后，未有效組織外協(xié)隊(duì)伍與船方協(xié)同開展應(yīng)急救援。事發(fā)現(xiàn)場沒有人員進(jìn)行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，搶救現(xiàn)場無序；甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長了受傷和搶救人員在機(jī)艙內(nèi)的時(shí)間，未能及時(shí)采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內(nèi)及底層甲板進(jìn)行施救，導(dǎo)致人員受傷后果擴(kuò)大。未按公司規(guī)定進(jìn)行派工管理，派工單填寫不規(guī)范，缺少人員登船記錄。專業(yè)安全管理人員能力不足，派駐“金海翔”號貨輪安全員履行現(xiàn)場安全巡查檢查職責(zé)不到位。安全培訓(xùn)覆蓋面不足，力度不夠。全員安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強(qiáng)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況。對南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司檢測人員進(jìn)入廠區(qū)作業(yè)安全培訓(xùn)不到位。對長期大量使用外協(xié)隊(duì)伍實(shí)施立體交叉作業(yè)的場所，存在的系統(tǒng)性、體系性安全風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。未全面掌握當(dāng)日在“金海翔”號貨輪上從事維修作業(yè)的外協(xié)隊(duì)伍詳細(xì)情況，增加了救援難度。李洪振。男，“金海翔”號貨輪三副。2016 年 5 月 27 日取得 3000 總噸及以上船舶的三副適任證書，有效期至 2021 年 5 月 27 日。2018 年 5 月 2 日取得海船船員培訓(xùn)合格證書，其中包括基本安全培訓(xùn)（有效期至 2023 年 5 月 2 日）、高級消防培訓(xùn)（有效期至 2020 年 2 月 6 日）等。相關(guān)船員證書齊全有效，均在有效期內(nèi)。按照《船員職務(wù)規(guī)則》規(guī)定，三副職責(zé)是，在船長、大副的領(lǐng)導(dǎo)下履行航行和停泊所規(guī)定的值班職責(zé)，并主管救生、消防設(shè)備；管理全船消防設(shè)備、器材和火警報(bào)警設(shè)備；管理并能熟練地操作滅火系統(tǒng)（主副機(jī)掃器箱所屬除外）等。按照《船員職務(wù)規(guī)則》規(guī)定，三副職責(zé)是，在船長、大副的領(lǐng)導(dǎo)下履行航行和停泊所規(guī)定的值班職責(zé)，并主管救生、消防設(shè)備；管理全船消防設(shè)備、器材和火警報(bào)警設(shè)備；管理并能熟練地操作滅火系統(tǒng)（主副機(jī)掃器箱所屬除外）等。http://www.shandong.gov.cn/sdxxgk/publi/message/detail.do?identifier=ml_0311-04-2019-000065
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報(bào)。
