在9月13日的COCC會議上，來自上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院的林建華教授為我們帶來了剖宮產時見到子宮肌瘤，挖(Yes)還是不挖(No)的議題。
段院長出了這個題目，我的任務是談談“No”的觀點。這是一個兩難的問題，本人一直在做yes的事情，今天卻要持no的觀點。剖宮產同時能順便挖除肌瘤是產婦非常希望的事，也是手術醫(yī)生非常有成就感的事情。過去剖宮產術中對肌瘤的問題比較保守，隨著醫(yī)療技術的改進，血源的保障，手術觀念也在不斷變化，很多醫(yī)生傾向剖宮產同時剝除肌瘤，但是這事還是要謹慎，今天跟大家分享的是哪些情況下不建議挖肌瘤。
案例一：28歲女性，足月妊娠在某醫(yī)院行剖宮產術，術后反復發(fā)燒伴腹痛2周來院。追問病史：胎膜早破，催產素引產2天，引產失敗后行剖宮產，因伴有多發(fā)性肌瘤，術中行肌瘤剔除術。通過詳細的復診檢查及評估，確診是盆腔感染，三聯(lián)抗生素抗感染治療后康復。此病例給我們的提示：胎膜早破引產失敗的人在剖宮產中能不能剝除肌瘤，是否合適，這是一個要考慮的問題。
案例二：停經32周，突發(fā)腹痛2小時、暈厥1次急診來院，前次剖宮產史。診斷“失血性休克，疤痕子宮破裂可能，胎死宮內”，急診手術發(fā)現(xiàn)是子宮右側角破裂，而原子宮下段疤痕沒有破裂，腹腔出血4000ml，行次全子宮切除術。追問病史，上次巨大兒行剖宮產時因宮角有一8公分大的肌瘤，行肌瘤剝除術。
妊娠和肌瘤的相互影響
妊娠與肌瘤的影響是相互的，這個概念是非常容易理解的，懷孕以后肌瘤可能增大，增大的肌瘤可能發(fā)生變性，帶蒂的肌瘤可能發(fā)生扭轉等。但是不是懷孕后肌瘤都變大呢？大量的研究報道其實除了早期的肌瘤在增大，中晚期很多肌瘤是不變的，基本上到了中晚期就幾乎恒定甚至縮小，如果不去干預，術后隨訪，79%的肌瘤都會變??；肌瘤對妊娠的影響取決于肌瘤的數(shù)量、部位、大小，孕期導致胎位不正，分娩期下段肌瘤影響產道的通暢，可能更多的需要剖宮產，其它部位的倒不一定需要剖宮產術，產后影響子宮的收縮，可能發(fā)生產后出血等。
是不是什么肌瘤都能挖？
常見適合挖肌瘤的條件是：漿膜下肌瘤(尤其帶締肌瘤)；向外突出的肌壁間肌瘤；<6cm 肌瘤；子宮下段肌瘤，影響了胎兒娩出和切口縫合；帶蒂的粘膜下肌瘤。要排除盆腔感染和宮腔感染，要保證血源，要有有很好的技術保障(如子宮動脈栓塞，子宮切除術技術等)，母親沒有嚴重合并癥和并發(fā)癥，術生命特征平穩(wěn)。
什么情況不適合挖肌瘤？
剖宮產同時挖肌瘤是一定要有所選擇的。下面情況要非常謹慎，不建議挖：1.宮底部近輸卵管開口處肌瘤和宮角肌瘤，長期隨訪發(fā)現(xiàn)其損傷輸卵管而妊娠率下降40%~60%，宮角部血管豐富，出血多；2.闊韌帶肌瘤(子宮動靜脈豐富，血管破裂出血多，止血困難，易損傷輸尿管；3.體部和底部向宮腔突出的肌壁間肌瘤，易感染，影響切口愈合；4.宮頸部巨大肌瘤，不易暴露，易損傷臨近臟器；5.有宮腔感染，盆腔感染存在；6.嚴重疾病，手術時間不易過久(如嚴重心臟病，高血壓等)；7.已有宮縮乏力、大出血者。這些情況下貿然去挖肌瘤，經常會讓產科醫(yī)生騎虎難下，可能發(fā)生大出血，子宮切除，有因此而發(fā)生孕產婦死亡的案例。
子宮肌瘤剝除所帶來的問題：
部分患者子宮肌瘤，行腹腔鏡肌瘤挖除術，后在懷孕。懷孕中晚期發(fā)生腹腔內出血、子宮疤痕破裂。報道案例越來越多。同樣剖宮產同時挖肌瘤，子宮多處疤痕，再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的報道也有。所以，有再生育要求的婦女，挖肌瘤要謹慎。
相關資料的復習：
剖宮產行子宮肌瘤剝除的安全問題，是一個重要的問題，但至今缺乏很好的循證證據(jù)，因為現(xiàn)有的文獻報道，都存在數(shù)據(jù)小、樣本來源相對比較簡單，回顧性分析的不足，有關肌瘤在剖宮產中間挖和不挖缺乏前瞻性的大樣本研究，缺乏高質量的MATA分析文章。是否挖肌瘤，除了上述的適應癥外，醫(yī)生的切口選擇、縫合技巧和止血技巧是關鍵，還有醫(yī)院的綜合條件和血源保障等也要考慮。
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