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I導讀：小兒辨證，望診第一。望診中的舌苔，尤為重要。但是想掌握好辨舌、苔可并非易事，需要各位共同努力學習，在臨床多實踐。（編輯/閆奇峰）
兒科辨舌和苔的重要性
著/董廷瑤
小兒辨證，望診第一。而望診中的舌苔，尤為重要。章虛谷曰：“觀舌質可驗其陰陽虛實，審舌苔即知邪之寒熱深淺。”所謂有諸內而形諸外，如能詳察明析，對辨證一環(huán)，確有極大幫助。今據臨床體會詳述如次。
方書謂：舌之有苔，猶地上之微草也。病邪，則苔上生垢，即本苔之上另浮一層也。但有深淺之分，其刮之可去無根者，為表分濁氣所聚，其病淺；刮之難去有根者，為邪氣內結，其病深。但有根之苔，要分其厚薄松實之不同。厚者邪重，薄者邪輕，松者胃氣疏通，實者胃氣閉結也。
苔色白而薄者，寒邪在表，最易明曉，然必白浮潤薄。若全舌白苔，浮濁浮膩微厚而刮不脫者，此寒邪欲化熱也。如初起白薄而呈燥刺者，此溫病因感寒而發(fā)，肺津受傷也。白潤而黏膩者，傷食積滯，其病當在氣分也。故同一白苔，一主寒邪在表，一主肺津受傷，一主積阻氣滯，此辨外感初起之大要也。
外邪初襲，必先衛(wèi)分，舌現白苔。以胃中水谷之氣被郁不化，而為寒為痰也。衛(wèi)閉則營氣被遏，故苔白而舌尖舌質或反紅甚也。以衛(wèi)氣出于肺胃，營血根于心脾。故衛(wèi)分之病，現于舌苔；營分之病，現于舌質。外感之邪，須解表疏衛(wèi)，衛(wèi)氣開則營氣通，白苔退而舌質亦不紅矣。就是說，外感時苔白，舌質雖紅，不可誤認為熱而投涼瀉，促邪內陷，中陽不伸，反加煩躁矣。所以因外邪者，即使煩渴發(fā)熱之病而苔白，是為寒閉熱郁，仍須辛溫解表、散發(fā)陽氣，所謂“火郁發(fā)之”是也，則津液得化，煩渴自解。其苔白滑而厚者，為痰濕阻遏，須于解表中加升降痰濁之品，則汗出津泄而中脘自和矣。茍治不如法，邪入于里而化熱，舌苔即黃。
舌苔色黃為熱，黃甚熱亦甚也。黃而滑者，濕熱熏蒸也。黃而干燥者，邪熱傷津也。凡現黃苔，浮薄色淺者，其熱在肺，尚未入胃。邪熱入胃，則苔厚而色深。如苔薄黃而舌質色赤者，熱入營分也。其舌質淡而不紅者，心脾氣血素虛，雖苔黃亦必不甚，此當辨其本元之虛實，邪氣之重輕，而施治法也。
有先天性心臟病的患兒，其舌質原本紅紫或青黯，色不勻，此為營血瘀滯。如果發(fā)熱，除隨證論治外還應注意營血。又有舌苔花剝（俗稱地圖舌），或中有邊無，或中無邊有者，此兒每多稟賦薄弱陰虛不足，則須注意其津液。兩者雖見黃苔，其邪在經者，可用涼解之品，不可大攻大瀉以傷其正。故病之本元虛實，須視舌質；邪之重輕，當辨舌苔。其病淺深，更當按之胸腹、問其飲食二便也。
熱邪傳營，舌色必絳而無苔。其有舌絳而中兼黃白苔者，及似苔非苔者，此氣分遏郁之熱爍灼津液，非血分病也。宜用辛潤達邪、輕清泄熱之法，最忌苦寒陰柔之劑，每致氣分之邪，遏伏內陷，反成純絳無苔矣。如因熱而舌質純絳鮮澤，有神昏者，乃邪傳包絡，宜清化解熱、開閉通竅。舌絳欲伸出口，而抵齒難驟伸者，此痰阻舌根，肝風內動，宜于涼營劑中加清化痰熱。若絳舌有碎點黃白者，欲生疳也。舌與滿口生白花如霉苔，或生糜點，名為口糜；濕熱用事，淆混蒸騰，證多難治。及近有因過用抗生素而滋生真菌者，均可酌用導赤合瀉熱之劑以救之。舌心干絳，乃胃熱上爍心營，亟清心胃；舌尖絳干，乃心火上炎，宜導赤加味以瀉其腑。所以邪熱內閉，急清之通之，或可生之；若正氣敗者，則難治矣。
小兒舌質淡白者，為心脾虛寒，此其常理也。至其變化，必當參合脈證。其舌質雖淡白，而脈神尚好，雖有邪熱病證，仍當清其邪熱，但不可過用苦寒削伐，以傷氣血耳。然小兒體弱，每見熱盛傷陰，又易陰損及陽。臨床常有舌紅者倏而轉淡焉，此時亟須顧及陽氣；幾微之間，辨之須清。尤以吐瀉煩渴，舌質淡白者，非用溫補不可也。
黑苔有虛實寒熱之異。其有黃苔白苔，因食酸而色黑（俗名染苔）。黑而滑，內有痰濕，身無大熱大渴者，須用辛溫通陽化濁，不可因黑而誤認為火而用涼瀉也。如非因食酸而黑苔薄滑，或灰色，其舌質淡白，此為陽虛之證，寒痰凝聚，亟須姜附通陽，苦辛開降之法也。如舌質紅赤，實邪熱甚，苔黑而燥，或起芒刺，胸腹脹滿，拒按而痛，腑實熱結，急須攻瀉，遲則不救。若腹不脹滿，內無實結，苔黑干燥，津液耗竭，急投大劑涼潤滋陰。舌質赤而干燥者為實熱，可用三承氣；舌質淡而潤黑者為虛寒，則諸瀉心加附子，當須明辨之。
以上舉其大綱，不出外感內傷，陰陽虛實，然必以明理為要；理明則其變化雖多，自可類推隅反也。
I 版權聲明
本文摘自《幼科芻言》，上?？茖W技術出版社出版。著/董廷瑤。編輯/閆奇峰，校對/代卓凡、李兆禎。
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